理疗信息登记表

Q1:您的姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:联系电话

Q5:本次理疗的主要诉求是？

Q6:您希望重点调理的部位是？（可多选）

Q7:当前不适症状持续了多久？

Q8:请评估您当前疼痛/不适的程度（1为无不适，10为剧烈疼痛）

Q9:请简要描述不适的具体感觉（如刺痛、酸胀、麻木等）

Q10:不适症状通常在什么情况下加重？

Q11:您曾尝试过哪些治疗方式？（可多选）

Q12:您是否有明确的诊断（如椎间盘突出、关节炎、肌肉拉伤等）？

Q13:若已确诊，请填写具体诊断名称

Q14:您是否有以下病史？（可多选）

Q15:请详细说明上题中选中的病史情况（如确诊时间、用药情况等）

Q16:您是否处于孕期或哺乳期？

Q17:您目前的用药情况是？（可多选）

Q18:请列出您正在服用的具体药物名称及剂量（如有）

Q19:您是否有金属植入物（如心脏起搏器、人工关节、钢板钢钉等）？

Q20:若有金属植入物，请说明具体部位和材质（如了解）

Q21:您的日常活动水平如何？

Q22:您对本次理疗的期望频率是？

Q23:您更倾向于哪种类型的理疗方式？

Q24:请描述您的工作性质或主要日常活动

Q25:是否有过理疗经历？

Q26:过往理疗经历中，您觉得最有效或最无效的部分是什么？（如有）

Q27:您是否有其他需要特别说明的健康状况或顾虑？

Q28:紧急联系人姓名

Q29:紧急联系人电话

Q30:本人确认以上所填信息属实，并同意接受相关理疗服务。