眼睛保健的调查问卷

您好！当今眼镜已经进入到了我们的日常生活当中，随着戴眼镜的人越来越多，这已经给我们敲响了警钟，健康的身体，美丽的眼睛，让我们一起更好的呵护你。

Q1:你的性别是？

男

女

Q2:你是否已经近视？（本题选B则下面题目不需做）

是

不是

选项1

Q3:你觉得造成你眼睛近视的主要原因是什么？

学习导致

电子产品

疾病或天生的不幸

其它

Q4:你是怎样发现自己已近视的？

学校体检

感觉

到医院验眼时发现

其它

Q5:你几岁开始近视？

天生

6~12岁，小学

12～15岁，初中

高中

大学

Q6:你近视的度数是？

轻度近视（低于300度）

中度近视（300度—600度）

高度近视（大于600度）

近视还散光

Q7:你戴眼镜的频率是？

一直都戴着，已离不开眼镜

经常，看书上课或工作时要戴

偶尔，远的实在看不清才戴眼镜

Q8:每周你会坚持做眼保健操吗？

会

不会

Q9:你觉得近视对你影响是哪些？

远一点的东西看不见很困扰，缺乏自信

升学或是寻找工作受到限制

眼睛变形，影响身体健康

Q10:你一般多久会换一次眼镜？

1年

2年

3年

不确定

Q11:您平均每个月视力花费是多少？

100—200元

200—400元

400—600元

600以上

Q12:如果你将来要治疗近视，你会尝试通过什么手段？

做激光手术

吃药

佩戴矫正眼镜

Q13:你更希望眼镜拥有什么功能？

辅助视力

恢复视力

保护眼睛

美丽时尚

Q14:你选择视力矫正机构最看重那个因素是什么？

选项1

Q15:在使用眼镜时你遇到过哪些问题？

选项1

眼睛保健的调查问卷

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