关于牙签使用情况的调查问卷

亲爱的女士/先生为了能帮助您了解到餐馆所提供的牙签的卫生情况和对您身体健康的影响。我们诚挚地希望您能从百忙之中抽出一点时间，填写以下问卷，请您务必如实填写，题目均为单选题。诚心地表示我们的感谢。

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

6-12（小学生）

13-15（初中生）

选项1

16-18（高中生）

19-30

31-44

45-60

60以上

Q3:您到快餐店、路边摊等低档餐厅使用牙签的频率

总是

经常

一般

偶尔

从未

Q4:您到非速食的中档餐厅使用牙签的频率

总是

经常

一般

偶尔

从未

Q5:您在高级餐馆（即人均100RMB以上的餐馆）使用牙签的频率

总是

经常

一般

偶尔

从未

Q6:您认为所提供的牙签卫生吗？

卫生

不卫生

Q7:您会拒接所提供的的牙签吗？

是

否

Q8:您拒绝的原因

牙签不卫生

收取费用

有自带牙签的习惯

Q9:您是否发现过装牙签的器皿有破损的情况？

是

否

Q10:发现的频率为？

总是

经常

一般

偶尔

Q11:您是否曾在牙签上发现污渍？

是

否

Q12:发现的频率为？

总是

经常

一般

偶尔

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