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健康管理计划调查问卷
       亲爱的用户,欢迎您参加吾康科技举办的健康管理俱乐部,为了更好的为您服务,我们现在进行以下调查,请您如实填写并提交,我们确保您的个人资料的保密性。 
Q1:第一部分:个人基本信息
Q2:您的姓名是?
    ____________
Q3:您的性别?
Q4:您的姓名是?
    ____________
Q5:身高
    ____________
Q6:体重
    ____________
Q7:出生年月
    ____________
Q8:每周工作时间
不到20h
20-40h
41-60h
超过60h
Q9:工作时间中主要工作内容(超过25%):(可多选)
伏案工作
搬运物品
站立
步行
驾驶
其他
Q10:第二部分:个人病史
Q11:最近一次医学体检日期
    ____________
Q12:最近一次体能测试日期
    ____________
Q13:以下身体部位是否做过手术?请选择:
背部
心脏
肾脏
眼睛
关节
颈部
耳部
肺部
疝气
其他
Q14:如果下述现象经常发生必须引起医学重视,若存在,请写出代表其发生频率的数字(5=非常频繁 4=相当频繁 3=有时候 2=不常见 1=几乎没有)
咯血    ____________
腹痛    ____________
腰背痛    ____________
腿痛    ____________
肩臂痛    ____________
胸痛    ____________
关节肿胀    ____________
虚弱感    ____________
眩晕    ____________
轻微活动即感觉气急    ____________
心悸或心跳过快    ____________
一般性活动即引起严重疲劳    ____________
Q15:第三部分:与健康有关的行为、态度
Q16:你吸烟吗?
Q17:如果是的话,每天吸烟的数量:
1-9支
10-19支
20-39支
40支以上
Q18:是否经常运动
Q19:你每周一般有几天进行累计30min以上的中等强度运动?
0
1
2
3
4
5
6
7
8次以上
Q20:你每周一般有几天进行20min以上的剧烈运动?
0
1
2
3
4
5
6
7
8次以上
Q21:现在的体重是
    ____________
Q22:一年前的体重是
    ____________
Q23:21岁时的体重是
    ____________
Q24:我是一个没有耐心、有时会失去理智,难以驾驭的人。(1=强烈反对 2=一般性反对 3=有一点反对 4=有一点同意 5=一般性同意 6=非常同意)
    ____________
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