心理学调查问卷

欢迎参加本次答题

Q1:我怕在重要人物面前讲话

从不或很少如此

有时如此

经常如此

总是如此

Q2:在人面前脸红我很难受

从不或很少如此

有时如此

经常如此

总是如此

Q3:聚会及一些社交活动让我害怕

从不或很少如此

有时如此

经常如此

总是如此

Q4:我常回避和我不认识的人进行交谈

从不或很少如此

有时如此

经常如此

总是如此

Q5:让别人议论是我不愿的事情

从不或很少如此

有时如此

经常如此

总是如此

Q6:我回避任何以我为中心的事情

从不或很少如此

有时如此

经常如此

总是如此

Q7:我害怕当众讲话

从不或很少如此

有时如此

经常如此

总是如此

Q8:我不能在别人注目下做事

从不或很少如此

有时如此

经常如此

总是如此

Q9:看见陌生人我就不由自主的发抖，心慌

从不或很少如此

有时如此

经常如此

总是如此

Q10:我梦见和别人交谈时出丑的窘样

从不或很少如此

有时如此

经常如此

总是如此

Q11:您的性别是

男

女

Q12:您的年龄是

选项1

Q13:您是否有过口吃的经历？

有

无

Q14:口吃发生的年龄段

3岁以前

4岁至6岁

7岁至9岁

10岁至13岁

14岁以后

Q15:产生口吃的原因

模仿学的（与父母、邻居、幼儿园小朋友、电影电视等）

语言环境变化造成

说话晚受到恐吓造成

左右手互换造成

不明原因

Q16:口吃历史（时间）

2年以内

3年至5年

6年至10年

10年以上

Q17:家族口吃史情况

父母双方均口吃

父母其中之一口吃

有口吃的亲属

无家族口吃史

Q18:家庭语言环境状态

家庭成员语言差异较大

家长管教严格

父母离异

家庭语言环境良好

Q19:性格特征

天生偏内向

因口吃变内向

外向性格

Q20:口吃的程度

轻度

中度

重度

Q21:家庭平均月收入情况

1200以下

1200~2000

2000~3000

3000~4000

4000以上

心理学调查问卷

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