糖尿病服务之家会员报名表

欢迎您加入我们！我们只接受关心糖尿病的人加入，其他朋友请绕道。完整填写将得到10元健康产品购买优惠券。

Q1:患者姓名

A1

Q2:患者的性别？

男

女

Q3:患者的出生年月?

年

月

日

Q4:患者的联系方式

A1

Q5:血糖指数

空腹（毫摩尔/升）

餐后（毫摩尔/升）

Q6:患者所在的城市是?

省份

城市

区/县

Q7:您需要的服务

营养指导

糖尿病人专用食谱

移动医疗产品

用药指导

就医指南

健康体检

Q8:填表人信息（如本人可不填写）

填表人姓名

填表人联系方式

Q9:患者是填表人的（本人可不填写）

父亲

母亲

配偶

其他

Q10:留言

选项1

糖尿病服务之家会员报名表

关于

1年前

更新

1

频次

10

题目数

分享

问卷网

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷