健气家体验中心访客问卷

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Q1:您的姓名是? *

A1

Q2:您的性别？ *

男

女

Q3:您的生日? *

年

月

日

Q4:您的手机号码是? *

A1

Q5:您的职业是?

A1

Q6:QQ 只能数字

A1

Q7:您的Email是? 格式里必须带@

A1

Q8:来源

网络

朋友介绍

单位机构

刊物

其他

Q9:希望联络方式

电话

短信

E-mail

Q10:希望解决问题 *

呼吸训练

呼吸治疗

气道清理

睡眠品质

其他

Q11:有兴趣的产品 *

呼吸保健(吐气训练\吸气训练)

呼吸治疗(排痰治疗\喷雾治疗)

呼吸监测(哮喘\急救设备)

其他

Q12:日常遇到症状

排痰困难

呼吸困难

睡眠障碍

其他

Q13:运动习惯

跑步

游泳

瑜伽

篮球

其他

Q14:是否愿意接收活动信息

愿意

不愿意

Q15:您的受教育程度是?

初中及以下

高中

大专

本科

硕士及以上

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