被引用:237次
本页仅为文字内容,不可回答。
康宝莱健康减肥问卷
为了给您搭配量身健康减肥计划方案.请认真填写以下20道题.姓名电话身高年龄体重必须填写。如有疑问请联系18688638805娟子老师。微信号:188804226
Q1:您的姓名是?
    ____________
Q2:您的性别是?
Q3:您的年龄,身高,体重多少呢?
年龄
身高
体重
Q4:您的手机号码是?
    ____________
Q5:您所在的城市是
省份
城市
区/县
Q6:您是认真非常想减肥的吗?
A无所谓
B比较认真
C真的很想减,只要可以健康的瘦下来。
Q7:您家人当中有肥胖的吗?
A全家都胖
B有一两个胖子
C没有
Q8:您是从小到大都胖,还是最近几年才胖的?
A从小就胖
B长大后才胖
C近一两年才胖
D产后肥胖
Q9:您最瘦的时候多少斤?
    ____________
Q10:您以前用过其它减肥方法吗?(包括节食,减肥药,针灸,抽脂,埋线,运动减肥等)
A减过很多次
B减过一两次
C从来没有减过
Q11:您最近半年之内有减过肥吗?
A最近半年不停在减肥
B有减一次
C没有
Q12:您平时三餐有按时按量的吃饭吗?
A经常不按时
B偶尔不按时
C都很按时吃
Q13:您有吃早餐的习惯吗?(早餐拖到10点半以后吃也不算吃早餐了。)
A经常不吃
B有时吃有时不吃
C每天都吃早餐
Q14:您有吃夜宵的习惯吗?(晚上8点以后进食都算夜宵)
A经常一个礼拜吃两三次以上
B偶尔才吃一次
C基本没有吃夜宵的习惯
Q15:您口味很重吗?(口味重就是指爱吃咸或辣或比较油的,都算口味重。)
A很重
B一般
C清淡
Q16:您饭量比较大吗?
A很大,一顿吃三碗以上
B一般,一到两碗
C比较少,一小碗饭,很容易饱
Q17:您有便秘的问题吗?(每天至少一次大便才算正常,并且是很轻松的,不然都算便秘。)
A有
B偶尔
C没有
D容易腹泻
Q18:您有肠胃方面的问题吗?
A有,经常胃不舒服
B有时有点不舒服
C没有
Q19:您每天有喝到2000ml的水吗?(4瓶矿泉水瓶子那么多)
A每天都很少喝水
B有时有喝到
C每天都有喝到
Q20:您有运动的习惯吗?(每周运动至少两次,每次至少两小时。)
A几乎不运动
B 想起来就运动一下
C有保持运动习惯,每周都运动
Q21:您的工作是经常坐着不动的吗?
A一天到晚几乎都坐着
B一半坐着,一半出去跑
C 经常跑,很少坐着
Q22:您工作压力大吗?
A很大
B一般
C没有一点压力很轻松
Q23:您每天按时睡觉吗?(11点以后睡觉都不算按时睡)
A经常熬夜
B有时很晚睡
C每天都按时睡觉
Q24:您睡眠质量好吗?
A非常差
B一般
C很好
Q25:您最近有吃什么药物 或 保健品 吗?
A有吃很多不同种药物
B 有吃一种药物
C没有如果有,请注明在吃什么
Q26:您还有其他方面的身体问题吗?
亚健康/易疲劳/情绪问题
湿疹□皮炎□皮肤过敏
□消化不良□易腹泻□胀气□严重便秘
胃炎□胃溃疡□胆囊炎
胆结石□胰腺炎□肝炎□脂肪肝□肝硬化
□高血脂□高血糖□高血压
□尿酸高□痛风
痛经□经期不顺□白带多□害喜□不易受孕□伤口不易愈合
□骨质疏松□易感冒□心律不齐□心绞痛□腰酸背疼
□肾炎□肾结石□尿路感染
子宫肌瘤□小叶增生□哮喘□支气管炎□甲亢□甲减
A以上都没有.
B如果有, 请详细注明_______?
C曾经患过请详细注明______?
Q27:国家高级公共营养师一对一为您服务.更多健康减肥,营养咨询。敬请关注【微信Q:188804226】或者来电18688638805娟子老师。欢迎光临莞城西城楼大街KFC后面141号“恋美昔城健康俱乐部”提前预约免费办理贵宾服务卡一张,有效期半年。
联系我们
客服专线 4006-700-778
其他咨询 4006-188-166
客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
问卷网公众号 问卷网公众号
问卷网APP 问卷网APP
问卷网服务协议 隐私政策 免责声明 ©2013-2020 上海众言网络科技有限公司 ICP证:合字B2-20160010 沪ICP备10013448 沪公网安备 31010402000149号