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社区养老调查问卷
尊敬的老年朋友: 您好!非常感谢您能够参与我们的此次问卷调查。我们是龙岗区彩虹社会工作服务中心的工作人员,正在进行一项关于愉园社区老年人养老问题的调研工作,为了更好的了解愉园社区老年人目前生活状况和养老需求有关情况,以便今后能够为社区老人提供更加满意舒适的养老环境和为老服务,我们特邀请您参与我们的本次问卷填写活动,本项调查完全采用无记名方式填答,仅作统计学意义上的数据分析,希望能够得到您的配合。请在您所选择的答案项打勾。
Q1:请问您的性别:
Q2:请问您的年龄:
60-65
66-70
71-75
76-80
80以上
Q3:请问您的文化程度:
没上过学
小学
初中
高中(中专)
本科(大专)以上
Q4:请问您是否有本地户口?
没有
Q5:您目前的婚姻状况是
有老伴
老伴已离世
离异
无婚姻经历
Q6:您现在的居住情况是:
自己单住
夫妻同住
和子女或成年孙辈一起住
和未成年孙辈一起住
其他
Q7:您有几个子女:
一个
两个
三个
三个以上
Q8:您现在的日常起居生活主要由谁来照顾?
自己
老伴
儿女子孙或其他亲属
保姆/钟点工
邻里帮助
其他
Q9:您觉得自己目前的身体健康状况怎么样?
较差,完全需要别人照顾
一般,有些事情需要别人照顾
较好,一般不需要别人照顾
很好,还可以照顾别人
Q10:您现在是否有医疗保险?
有,农村医疗保险
有,城镇医疗保险
有,其他商业医疗保险
没有
Q11:您感觉自己现在每天的精神状态怎么样?
每天都很充实,感觉老年生活很幸福
虽然衣食无忧,但无事可做,常感寂寞无聊
Q12:您现在的日常起居生活主要由谁来照顾?【可多选】
自己
老伴
儿女子孙或其他亲属
保姆/钟点工
邻里帮助
其他
Q13:您当前生活经济来源主要是哪里?【可多选】
退休金(养老保险金)
股份红利或房屋租金等
子女赡养
老伴供养
低保
自己劳动所得
政府有关福利补助
其他
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