长三角地区养老机构调查问卷 - 问卷调查调研模板

Q1:参与者信息

机构名称

联系人

联系电话

邮箱

机构简介

Q2:入住老人性别比例

男性

女性

Q3:婚姻状况

已婚

未婚

丧偶

离异

Q4:年龄分布

60-70岁

70-80岁

80-90岁

90岁以上

Q5:学历情况

小学及以下

初中

高中

大学及以上

Q6:健康状况

健康

轻微疾病

重度疾病

卧床不起

Q7:自理程度

自理

介助（半护理）

介护（全护理）

Q8:入住原因

选项1

Q9:老年人的行业分布

选项1

Q10:现收入状况

选项1

Q11:子女补贴状况

选项1

Q12:选择养老机构的重要因素排名

请打分1

Q13:医疗资源的需求程度

请打分1

Q14:社区配套设施服务重要程度排名

请打分1

Q15:希望增加的社区配套设施服务状况

选项1

Q16:倾向的建筑风格

选项1

Q17:倾向的户型和房间面积（对夫妻、丧偶分别分析）

夫妻

丧偶

Q18:合住意愿

选项1

Q19:厨房需求

明火中厨

简单西厨

无所谓

Q20:房间设施重要程度排名

请打分1

Q21:希望增加的房间设施状况

选项1

Q22:电器设施的使用

统一购买

自己购买

无所谓

Q23:日常用品的使用

统一购买

自己购买

无所谓

Q24:现价格支付模式

选项1

Q25:可接受的最高价格费用

选项1

Q26:入住养老机构费用来源（如出租原有住房、积蓄、子女支助等）

选项1

Q27:客户倾向的合同期限（如一年一签、三年一签、20年使用权、50年使用权等，其中长期的具备投资功能）

选项1

Q28:自住性和投资性的侧重

选项1

Q29:入住老年人选择的居住期限（如至终老、5年、10年等）

选项1

Q30:退房状况（如退房比例、退房原因等）

选项1

Q31:入住本养老机构的媒介分布

广播广告

朋友介绍

报纸广告

街道宣传

其他

Q32:现亲属探望频率

选项1

Q33:倾向的亲属探望频率

选项1

: 苏州乐颐养老产业服务公司感谢您此次的参与！如有合作意向，可发邮件到987506051@163.com！苏州乐颐欢迎您到公司参观指导！