居家养老服务需求状况调查问卷
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居家养老服务需求状况调查问卷
欢迎参加本次调研（个人家庭状况）
Q1:请问您的性别是：
男
女
Q2:请问您年龄是多少周岁？
60以下
60～70
71～80
81～90
90以上
Q3:您的受教育程度是：
小学以下
小学
初中
高中/中专
大专以上
Q4:您目前的婚姻生活状况：
有配偶同住
有配偶不同住
丧偶
离异
未婚
Q5:您所居住房子的建筑面积是多大？
不到50m²
50m²～69m²
70m²～89m²
90m²以上
Q6:您所在的小区属于下列哪一种？
住宅小区
单位宿舍区
老街区（胡同、里弄）
其他
Q7:您的住房类型是楼房还是平方？
平方
楼房
Q8:是否有电梯？
有
没有
Q9:如果没有电梯，是否造成出行不便？
现在就不方便
以后会不方便
没有影响
不好说
Q10:您对现在的住房条件满意吗？
满意
一般
不满意
Q11:请问您和老伴俩人加起来每月总收入大概是多少？
2000元以下
2000～3999元
4000～5999元
6000~7999元
8000～9999元
10000元以上
Q12:与您家庭的基本需求相比，您认为您家的总收入属于哪种状况？
很宽裕
比较宽裕
大致够用
比较困难
很困难
Q13:您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？
存了，5万元以下
存了，5万～9.9万
存了，10万～19.9万
存了，20万以上
没存
Q14:您觉得靠这笔钱今后足够养老吗？
够
不够
不好说
Q15:您认为您在消费习惯上属于哪种类型？
尽量少花钱多存钱
收入支出大体相当就行
想花就花，只要有能力
其他类型
Q16:您愿意在哪些方面多花一点钱？（多选）
日常饮食
服装等用品
休闲娱乐，旅游
健康保健
支持子女、孙子女
花钱请人照顾、做家务
其他
Q17:请问您现在的居住方式是什么（同吃同住情况）？
独居（自己一人住）
夫妇户（仅与配偶一起住）
二代户（与子女一起住）
三代户（与子女及孙辈一起住）
隔代户（与孙辈一起住）
与保姆一起住（与保姆一起住）
其他
Q18:请问您现在有几个子女（不包括子女配偶）？
无
1个
2个
3个及以上
Q19:您在本地的子女有几个？
无
1个
2个
3个及以上
Q20:您在外地的子女有几个？
无
1个
2个
3个及以上
Q21:当您在日常生活中需要帮助、陪同和照顾时，子女能陪您去吗？
能
不能
不好说
Q22:您觉得您现在的身体状况如何？
很好
比较好
一般
比较差
非常差
Q23:您现在患有的主要慢性病有哪些？（多选）
心脑血管
糖尿病
高血压
高血脂
其他
Q24:您觉得您现在的生活自理能力如何？
完全自理，自己完全可以照顾自己
部分自理，需要他人一定程度照料
完全不能自理，严重依赖他人照料
Q25:请问您现在生活的主要照料者是谁？
配偶照料
子女或孙辈照料
亲戚照料
保姆钟点工照料
社区上门照料（居家养老服务）
邻里照料
其他
Q26:您家里是否还有其他需要照料的老人？
有，是配偶
有，是父母
有，其他人
无
Q27:请问这位老人生活的主要照料者是谁？（多选）
您（被访者）本人
其他家人
亲戚照料
保姆钟点工照顾
社区上门照顾（居家养老服务）
邻里照顾
其他
Q28:对于下列的问题您担心那些吗？
毫不担心 \ 不担心 \ 一般 \ 比较担心 \ 非常担心
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