优胜少年游（三天三夜）——学员信息收集表

Q1:校区所在地区：

Q2:校区投资人姓名：

Q3:录入人姓名：

Q4:预报名营期：

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Q5:学员姓名：

Q6:性别：

Q7:出生日期：（格式： 2000年8月18日 或 2000-08-18）

Q8:身份证号码（为学员购买保险的重要依据，请务必仔细核对）：

Q9:所在年级（暑期前）：（格式：小学五年级 或 初中二年级 或 高中二年级）

Q10:民族：

Q11:联系电话（手机）：

Q12:QQ或微信：

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Q13:家长姓名：

Q14:家长与学员关系：

Q15:家长联系电话（手机）：

Q16:家长电子邮箱：

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Q17:学员身体建康状况：（如需工作人员特殊关注，请说明）

Q18:学员过往病史、过敏史：

Q19:是否晕车：

Q20:是否为穆斯林：

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Q21:特长：

Q22:曾获得何种奖项：

Q23:以下为“优胜少年游”将陆续推出的游学活动主题，请勾选您感兴趣的选项：（最少选1项，最多选3项）