青少年近视调查问卷

您好，我们是来自全国中学生领导力展示会“擦亮心灵之窗——青少年爱眼行动”项目组，请您按照真实情况填写本次问卷，感谢您的大力支持！

Q1:请问您近视多久了？

1年之内

1~3年

3年以上

Q2:请问您近视的度数为多少？

100度左右

100~300度

300度以上

Q3:请问您是否定期检查视力？

是

否

Q4:上一次检查自己视力的时间大概是什么时候？

1个月以内

1~6个月

6~12个月

一年以上

Q5:您是否了解一些有效的护眼技巧？

是

否

Q6:您休息眼睛的方式是什么？（多选）

做眼保健操

眺望远方

闭眼休息

其他

Q7:您在假期中是否注意休息眼睛？

是

否

Q8:您是否愿意努力改善自己的视力？

是

否

Q9:您了解改善视力方法的途径主要是？（多选）

配眼镜时店员介绍

医生叮嘱

宣传手册等

没有了解过

Q10:你是否愿意了解更多的改善视力的方法？

是

否

青少年近视调查问卷

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