顾客基本情况调查表

欢迎参加本次答题

Q1:姓名

选项1

Q2:性别

选项1

Q3:年龄

选项1

Q4:正在使用的产品名称

选项1

Q5:每天服用的次数与量

选项1

Q6:持续服用产品时间

选项1

Q7:使用产品的目的

选项1

Q8:身体改善情况

选项1

Q9:出现病痛的关节

颈肩关节

腰椎关节

膝关节

指趾关节

其他

Q10:病史长短

1年之内

2-5年

5-10年

10年以上

Q11:发病情况

持续性发作并加重

有明显的季节性，秋冬明显

有明显诱因，如着凉、劳累等

阵发性发作，并加重

Q12:关节病变类型

骨质疏松

骨质增生

风湿性关节炎

类风湿性关节炎

关节退行性变

其他

Q13:病变关节病痛类型

麻木

屈伸不利

僵硬

变形

疼痛

Q14:并发上肢症状

无力

发抖

小动作失灵，如写字，穿针

拿不稳重物

其他

Q15:并发下肢症状

无力

僵硬发抖

打软腿，易绊倒

步态不稳

脚踩棉花感

其他

Q16:并发症状

头晕

头痛

目眩

耳鸣

记忆力下降

Q17:下述情况中，那些较易出现

畏寒

手脚冰冷

喜欢喝热水

容易感冒

经常腹泻

Q18:下述情况中，那些较易出现

身热

易出汗

烦渴，喜冷饮

目赤

容易便秘

Q19:是否服用过针对骨关节情况的产品

是

否

Q20:服用骨关节产品后的感觉如何

作用明显

有效，但不明显

无效

有不良反应

Q21:有没有骨关节病改善的客观依据，如X线、CT等

有

无

Q22:服用过的骨关节产品的价格区间

200元以内

200-500元

500-700元

700-1000元

1000元以上

Q23:是否愿意参与本次产品试用

愿意

不愿意

Q24:亲笔签字

选项1

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