兰露梦产品客户信息收集问卷

尊敬的客户:您好!兰露梦生物科技公司专业研发并生产护发、护肤及保健类产品。我们尊崇植物天然能量,通过从纯天然植物里提取有效物质,为您的生活提供新鲜能量。我们正在建设一个客户体验的记录系统,目的是为了不断提升我们的产品质量和服务。您的信息非常重要,请抽出两分钟的时间,帮我们完善体系。再次感谢!

Q1:姓名

选项1

Q2:地址

选项1

Q3:手机

选项1

Q4:您的性别

Q5:您的年龄是

20岁以下
20~25岁
25~30岁
30~35岁
35~40岁
40~50岁
50岁以上

Q6:您的脱发现象是什么时候开始的?

最近1~2个月
半年前
1~2年前
2~5年前
5年多以前

Q7:您的脱发现象是否有家族遗传史?

Q8:脱发类型常见的有以下几种,您觉得您属于下列哪一种?

脂溢性脱发 (从前额或顶部开始脱发, 头皮油腻,头屑较多)
斑秃 (头发一块块地脱落,脱落区域呈钱币大小的圆形)
内分泌失调(如孕产期、更年期等)
因病困正在接受治疗(如食用特殊药物、化疗等)
经常接触美发产品(染发剂、烫发剂等)
从事紧张复杂脑力劳动,精神压力大
营养代谢紊乱 (如食盐食糖过多,缺铁缺锌,过度减肥等)

Q9:您能接受每个月在生发护发产品上的消费额为

200~500元
500~1000元
1000元以上

Q10:使用两周后,您愿意和我们分享您的使用心得吗?

愿意
不愿意
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