被引用:69次
本页仅为文字内容,不可回答。
健康状况调查表
健康状况调查表
Q1:您的姓名,联系方式等
    ____________
Q2:您的年龄
    ____________
Q3:您的性别
Q4:您的体形
瘦小
正常
偏胖
超胖
Q5:您有什么不舒服的症状?
    ____________
Q6:以上症状是否就过医?
看过
没有
Q7:医治情况
医生怎么说?    ____________
吃了多长时间药?    ____________
Q8:医治效果怎样?
痊愈 ,满意
减轻 ,较满意
变化不大,不满意
基本无变化 ,不满意
病情加重, 伤心
又出现其它并发症,或者毒副作用。难过
Q9:已花费医疗费用大概有多少?
1000元以下
1000-5000元
5000-10000元
10000-50000元
50000-100000元
100000元以上
Q10:如果继续治疗,每年得花多少钱?
1000元以下
1000-5000元
5000-10000元
10000-50000元
50000-100000元
100000元以上
Q11:您觉得多长时间能治好
1年内
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
难治好,没有希望。
Q12:您觉得治疗病症期间对您的工作,生活,精神和家人生活造成的损失怎样?
不大
有点大
太大了
无法估计
Q13:您自己觉得疾病是怎么来的?
饮食问题
生活习惯问题
以上都有
职业问题
说不清楚
Q14:您理想的解除本病的时间最长能承受多少时间/
1年以下
3-5年
5-10年
只要能减轻,我就满意
Q15:对将来的治疗,您愿意用吃药治疗还是想尝试新方法?
愿意
不愿意
Q16:如果这种疗法能让您不吃药,简单可行,能达到痊愈或者比吃药效果都好,(有其它疗法辅助,能取长补短效果会更好,如无此法则其它疗法效果会大打折扣甚至不见效)您愿意付出多少钱换取健康?
5000元以下
5000-20000元
20000-100000元
100000元以上
Q17:如果这种疗法需要改变您以前错误生活习惯您愿意吗?
愿意
不愿意
Q18:您每天能按时吃饭吗?
不能
Q19:每天饭量正常吗?
偏少
正常
有点大
Q20:您每天喝什么饮料或者水多一些?
茶叶
超市各种调配饮料
酒类
白开水
桶装水 瓶装水
Q21:每天除三餐外,您一天平均喝多少斤饮料或水?
3斤以下
4-5斤
5-8斤
8斤以上
Q22:您在什么时间喝水或饮料?
早上起床后
饭后两三个小时
吃饭前半小时
睡觉前一小时
临睡时
Q23:每天的活动量大吗?
活动量少(经常坐着)
活动量一般(日常生活)
活动量稍大(有体力劳动或有专门锻炼
活动量大(重体力劳动)
Q24:每天吃零食吗?
不吃
Q25:您经常吃什么零食?
油炸食品
瓜子仁类
糕点类
水果类
其它类
项目设置
  • 整体按钮颜色设置
联系我们
客服专线 4006-700-778
其他咨询 4006-188-166
客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
问卷网公众号 问卷网公众号
问卷网APP 问卷网APP
问卷网服务协议隐私政策免责声明©2013-2020 上海众言网络科技有限公司ICP证:合字B2-20160010沪ICP备10013448沪公网安备 31010402000149号