健康状况调查表-优

Q1:您的姓名，联系方式等

Q2:您的年龄

Q3:您的性别

Q4:您的体形

Q5:您有什么不舒服的症状？

Q6:以上症状是否就过医？

Q7:医治情况

Q8:医治效果怎样？

Q9:已花费医疗费用大概有多少？

Q10:如果继续治疗，每年得花多少钱？

Q11:您觉得多长时间能治好

Q12:您觉得治疗病症期间对您的工作，生活，精神和家人生活造成的损失怎样？

Q13:您自己觉得疾病是怎么来的？

Q14:您理想的解除本病的时间最长能承受多少时间/

Q15:对将来的治疗，您愿意用吃药治疗还是想尝试新方法？

Q16:如果这种疗法能让您不吃药，简单可行，能达到痊愈或者比吃药效果都好，（有其它疗法辅助，能取长补短效果会更好，如无此法则其它疗法效果会大打折扣甚至不见效）您愿意付出多少钱换取健康？

Q17:如果这种疗法需要改变您以前错误生活习惯您愿意吗？

Q18:您每天能按时吃饭吗？

Q19:每天饭量正常吗?

Q20:您每天喝什么饮料或者水多一些？

Q21:每天除三餐外，您一天平均喝多少斤饮料或水？

Q22:您在什么时间喝水或饮料？

Q23:每天的活动量大吗？

Q24:每天吃零食吗？

Q25:您经常吃什么零食？

Q26:单选题

Q27:每天大便怎样？

Q28:每天小便怎样？