阿尔兹海默病调查问卷
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阿尔兹海默病调查问卷
阿尔茨海默病又称早老性痴呆，它通常危害年龄高于65岁的老人。它以明显的精神方面的衰退为主要特征，表现为心智损坏，患者的社交与工作能力受阻碍。记忆力与思考能力也被破坏，包括记忆力丧失、严重的情绪摇摆不定、性格改变、周期性的抑郁、时空认知的混淆及无法集中注意力或沟通，并且状况在夜间更加严重，如不及时治疗，健康将逐渐恶化，直到患者完全失去各种能力，通常将在5年内死亡。 本问卷主要收集50岁以上人群，旨在了解记忆力下降情况及是否有阿尔兹海默病相关征兆。为临床阿尔兹海默病研究提供数据支持。有关个人信息不会向外透露。
Q1:您的姓名
选项1
Q2:电话
选项1
Q3:出生日期
选项1
Q4:性别
男
女
Q5:文化
文盲
非文盲
Q6:身份证号码（可不填）
选项1
Q7:现住址及邮编（可不填）
选项1
Q8:您有没有吸烟的习惯？
有，现在有
以前有
没有
Q9:如有吸烟习惯
吸了多少年
每天吸几支
如果已戒烟，何时停止？
Q10:您有没有饮酒的习惯？
有，每天
有，偶尔
没有
Q11:如果每天饮酒，饮酒量是多少？
选项1
Q12:您是否有高血压病（三甲医院明确诊断）
是
否
Q13:您是否患有高血脂症（三甲医院明确诊断）？
是
否
Q14:您是否患有糖尿病（三甲医院明确诊断）？
是
否
Q15:您平时是否很少吃蔬菜和水果？
是
否
Q16:您是否出现营养状况差？
是
否
Q17:您是否缺乏兴趣爱好，很少参加体育运动？
是
否
Q18:您是否经常把衣服穿反？
是
否
Q19:您是否对发生在周边的事很淡漠？
是
否
Q20:您是否有语言不流利，表达不了自己的意愿？（比如：总是提相同的问题，一句话重复多遍等）
是
否
Q21:您是否经常对他人猜疑？
是
否
Q22:您是否有性格多变，无目的性？
是
否
Q23:您是否孤单，独自一人居住？
是
否
Q24:您是否很少动脑筋？
是
否
Q25:在过去的一个月中，您是否出现睡眠问题？
是
否
Q26:在过去一个月中，您是否服用睡眠药物？
是
否
Q27:您的计算能力是否有下降？（生活中的经济问题，比如：不会算账了）
未下降
轻度下降
明显下降
Q28:您是否对时间和空间的判断力有所下降？（比如：记不清当前的年月日等）
未下降
轻度下降
明显下降
Q29:您的工作、学习能力是否有所下降？（比如：学习某些日常工具或者家用电器等有困难）
未下降
轻度下降
明显下降
Q30:您的记忆力是否有减退？（尤其是短期记忆）
未减退
轻度减退
明显减退
Q31:您的兄弟姐妹或父母是否有老年痴呆病人？
是
否
Q32:若有对老年期疾病的临床研究面向自愿参加的条件符合者，您是否愿意？（仅作为意向调查）
愿意
还不太确定
不愿意
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