慢病管理申请

请认真填写以下内容，谢谢！

Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:身份证号

A1

Q4:医保卡号

A1

Q5:固定电话号码

A1

Q6:手机号码

A1

Q7:地址

省份

城市

区/县

街道

Q8:慢病类型

高血压

糖尿病

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