蓓颖塑形-贵宾顾客档案

为了帮助亲更好的了解自己的健康状况,制定个性化的健康减肥计划,以获得更专业的指导和服务,请花3-5分钟时间认真填写本问卷!                                                                                              蓓颖营养俱乐部  

:一、简单的个人信息 方便减肥教练和亲联络,及时为亲做出专业的指导和服务。

Q1:01. 姓名

选项1

Q2:02. 年龄

选项1

Q3:03. 性别

Q4:04. QQ

选项1

:二、体重体形状况及健康需求

Q5:01. 目前的身高(单位:cm)

选项1

Q6:02. 目前的体重(单位:斤)

选项1

Q7:03. 想要达到的体重(单位:斤)

选项1

Q8:04. 通过饮食调整,想要达到什么效果?

A 健康减肥,减重斤数大于15斤
B 雕塑体形,减重斤数不到15斤
C 增肌增重
D 改善健康,远离亚健康
E 疾病调理(备注主要健康问题)

:三、检视你的代谢状况 代谢状况对了解你的健康状况非常重要,直接影响改善健康、减肥增重的速度,要认真填写哦

Q9:01. 检视你的基础代谢

不太流汗,排尿的次数和量都减少了
不容易饿,食之无味
没有干劲与活力,做什么事没兴趣
常常哈欠连天,总是很“爱困”的模样
身体虚寒,容易疲劳,站起来容易头晕目眩
以上情况都没有

Q10:02. 检视你的水分代谢

小便的次数很少,不容易流汗
常吃重咸口味
喜欢喝茶、果汁、汽水、啤酒等饮料
容易口渴,水喝很凶
每天早上起床照镜子,发觉脸或眼睛肿肿的,连手指也浮肿
一到傍晚,脚就开始肿胀,感觉鞋子变了
用手指压小腿内侧,一下子就陷进去,欠久不能恢复原状
以上情况都没有

Q11:03. 检视你的脂肪代谢

嗜吃油炸食品,油腻的小吃及零嘴
喜欢各类甜食,像蛋糕、中西式点心、蜂蜜、果酱、含糖饮料等
不喜欢吃青菜、水果,爱吃肉类,尤其是油脂滋滋的肥肉
身上囤积着厚厚的脂肪,长有许多脂肪瘤
不喜欢运动
以上情况都没有

Q12:04. 检视你的血液代谢功能

手脚冰冷,脸和头却容易发热晕胘
容易容易静脉曲张,脚和背部的微血管清晰可见
生理期不正常,甚至没有来月经
虽然生理期正常,但一来经便疼痛万分.或流出大量血块
曾摘除过子宫或卵巢
身体常常瘀青,久久无法消去
身上长出许多痘痘、肉疙瘩,病患有湿疹
以上情况都没有

:四:检视您的身体 身体的健康状况对减肥、增重、调理疾病都有不可忽视的影响,请认真填写哦

Q13:01. 检视你的头部

眼睛容易疲劳、干涩、发痒、充血、流泪、畏光
多头皮屑、白头发、易掉发
容易口干舌燥、口臭,常有口角炎
头晕头痛、颈部僵硬
容易牙龈出血、牙齿酸痛
舌头边缘齿印
过敏性鼻炎,常鼻塞
青春痘
面部色斑,过油
以上情况都没有

Q14:02. 检视你的身体

皮肤无光泽、粗糙,有湿疹、皮炎,容易皮肤过敏
消化不良,易腹泻、胀气、便秘
胃炎、胃溃疡
胆囊炎、肝炎、胰腺炎
胆结石
脂肪肝、肝硬化、高血脂、高胆固醇
高血糖、血压高/低、尿酸高/痛风
痛经、经期不顺、白带多
子宫肌瘤、小叶增生
甲亢、甲减
其他疾病(填写)
以上情况都没有

Q15:03. 检视你的四肢

手脚冰冷
指甲变成凹型匙状甲
容易抽搐、麻木
指头关节黑色、手肘关节粗糙
静脉曲张
关节炎
以上情况都没有

Q16:04. 检视你的精神状态

失眠、多梦、睡眠质量差
疲倦乏力、容易打瞌睡
易生气、不耐烦
记忆力减退,易忘事
易郁闷
压力大、常熬夜
神经官能症
以上情况都没有

:五、你长胖的原因及减肥的决心 要减肥的朋友填写,其他朋友参考。

Q17:01. 你有以下哪些习惯让你长胖?

从小胖、家族性肥胖
产后肥胖
激素药物导致肥胖
爱吃甜食、零食、油炸食品
三餐不定时、不吃早晚/餐
暴饮暴食
经常熬夜
情绪困扰
喝酒、应酬多
多次减肥
不吃主食

Q18:用1-5分来表示你的减肥决心:(1分表示不想减,5分表示一定要减)

减肥决心

:六、你的生活饮食习惯 很多健康及体重的问题,都是生活习惯的问题,请认真填写,这些非常重要

Q19:01. 一天三餐是否规律?

经常不吃早餐
经常不吃晚餐
经常吃夜宵
经常不吃主食
饿了就吃,三餐不定时
以上都没有,三餐规律

Q20:02. 每天喝水情况,500ml大小的矿泉水瓶,一天一般喝几瓶?

很少喝水,不到1瓶(小于500ml)
比较少,1-2瓶 (500-1000ml)
喝水较好,2-3瓶(1000-1500ml)
喝水正常,3-4瓶(1500-2000ml)
喝水很好,4-5瓶(2000-2500ml)
喝水很多,5瓶以上(大于2500ml)

Q21:03. 平时大便的频率,会不会便秘

每天1-3次,不便秘
1-2天1次,不便秘
2-3天1次,轻度便秘
3-5天1次,中度便秘
5天以上,重度便秘

Q22:04. 平时喜欢喝什么?

只喝白开水、矿泉水、纯净水
喜喝含糖饮料:果汁、甜豆浆等
喜喝碳酸饮料:雪碧、汽水
喜喝乳类饮料:牛奶,酸奶
喜喝维生素类饮料:添加维生素

Q23:05. 平时的运动习惯,平均每周有多少次持续45分钟以上的运动?

不运动,平均每周不到1次
偶尔运动,平均每周1-3次
少量运动,平均每周4-5次
经常运动,平均每周5次以上

Q24:06. 平时的作息情况(一般几点起床,几点上床睡觉)

选项1

Q25:07. 平时和朋友在外吃饭聚餐,平均一个人花多少钱?

20元以下
20-30元
30-40元
40-50元
50元以上

Q26:08. 平时有在吃药物或者保健品吗?

在吃中药调理身体
在吃保健品(可填写产品名)
在吃西药(激素类,避孕药等,可填写药名)
没有吃任何保健品或者药品

Q27:09. 您希望通过什么方式来和健康减肥教练沟通?

电话沟通
微信沟通
QQ交流,加903665610为好友
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