视功能生存质量评价量表

Q1:如果您在没有眼镜,隐形眼镜,或者任何其他视力矫正的情况下拥有完美的视力,这会给您的生活带来多大帮助？

Q2:下列问题是关于在您的活动中视力对你的影响。当您回答问题时,考虑在日常活动中您所使用的眼镜，隐形眼镜，放大镜，或者根本不需要使用以上物品。

Q3:您在做家务时能够近距离看清楚有多困难?(包括:烹饪、屋子内找东西,缝纫,使用手动工具,或者用电脑工作等)

Q4:在一天中，您因为视物清晰度的变化而感觉视物困难的程度有多少？

Q5:判断距离对您来说有多困难,例如下楼梯或停车?

Q6:您看移向周边的物体有多困难,如车子开出车道或街道旁，还有走出门口的人?

Q7:当您从明亮处到黑暗处，您适应黑暗有多困难,如走进漆黑的电影院?

Q8:您读报纸上的普通印刷字体有多困难?

Q9:您阅读电话薄、药瓶、或法律模板的小字印刷体有多困难?

Q10:您在夜间驾驶有多困难?

Q11:您在恶劣条件下,开车行驶有多困难，如不良天气、交通拥挤时,高速公路、或城市交通？

Q12:由于您的视力,您的日常生活有多困难?

Q13:由于您的视力问题,您享受你参加的体育活动或者户外活动有多困难(如远足、游泳、有氧运动,团队运动,或慢跑)?

Q14:关于您视力的问题

Q15:当您看些简短的东西,如方向指示牌、菜单或食谱,您是否需要佩戴眼镜或双光镜片或用放大镜?

Q16:当您长时间阅读,如书、杂志文章、或者报纸,您是否需要佩戴眼镜或双光镜片或用放大镜?

Q17:当晚上开车时,您是否需要戴眼镜或隐形眼镜?

Q18:黄昏时,当天色渐暗,您是否需要戴眼镜或隐形眼镜开车?

Q19:当您回答问题时,考虑在日常活动中您所使用的眼镜，隐形眼镜，放大镜，或者根本不需要使用以上物品。

Q20:夜晚在强光下，您是否经常会出现有星点或光圈扰乱视觉的现象？

Q21:您的眼内或眼周是否经常会出现疼痛或不适?(如发热,瘙痒,或疼痛)

Q22:眼睛干涩对你您的影响有多大?

Q23:在一天中，您是否经常受视力清晰度波动的困扰？

Q24:您是否经常担心您的视觉和视力?

Q25:您是否经常留意和思考您的视觉和视力?

Q26:此刻,您看东西有多清楚,使用您日常用的矫正方式，包括眼镜,隐形眼镜,放大镜,或者什么也没有佩戴?

Q27:您的眼和眼周有多大程度的疼痛或不适?(如发热,瘙痒,或疼痛)

Q28:是否经常出现与您的视力或视力矫正有关的头痛?

Q29:您对佩戴眼镜,隐形眼镜,放大镜,或者其他视力矫正方法(包括外科手术)满意吗?

Q30:就您的外观而言,您佩戴眼镜,隐形眼镜,放大镜,或者其他视力矫正(包括外科手术)时,你觉得满意吗?

Q31:如果您在没有眼镜,隐形眼镜,或者任何其他视力矫正的情况下,您拥有完美的视力您的生活会有多大改善?

Q32:从外观上来说，你目前的矫正视力方式是你认为最好的吗？

Q33:从外观上来说，还有没有其他的矫正方式比目前的方式更好？

Q34:您经常会因为使用更加美观的某种矫正或治疗导致过去的四周不适吗?

Q35:在过去的四周，您使用过更加美观但是效果却不如其他产品的视力矫正方法吗?

Q36:由于您的视力原因,您是否少参加了您感兴趣的体育活动或者户外活动(如远足、游泳、有氧运动,团队运动,或慢跑)?

Q37:是否有娱乐或运动项目因为您的视力原因或您采用的视力矫正而不能做?

Q38:是否有娱乐或运动项目因为您的视力原因或您采用的视力矫正而不能做?

Q39:是否有您想做的日常活动因为您的视力原因或您采用的视力矫正而不能做?

Q40:在过去的4周里,您有出现过下列问题的症状吗?如果有,那它有多麻烦?请回答下列问题。

Q41:流泪?

Q42:流泪?如果是，则

Q43:事物变形?

Q44:事物变形? 如果是，则

Q45:眩光?

Q46:眩光? 如果是，则

Q47:视物模糊（裸眼或矫正）

Q48:视物模糊（裸眼或矫正）如果是，则

Q49:视物不适？

Q50:视物不适？如果是，则

Q51:眼内或眼周瘙痒?

Q52:眼内或眼周瘙痒?如果是，则

Q53:眼酸痛或眼疲劳?

Q54:眼酸痛或眼疲劳?如果是，则

Q55:您对该问卷有什么合理化的建议或意见？