世草疾病调查

注意：以下问题，是为了更方便让我们帮助你找到生活中的治病因素，找到致病因素才能给出正确合理的解决方案，所以请务必认真填写下列问卷，以便于我们导师对你的疾病判断的更准确。

Q1:真实姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

A1

Q4:身高（CM）

A1

Q5:体重（KG）

A1

Q6:联系方式（手机、QQ、微信，请注明）

A1

Q7:已知疾病（填写疾病名称或提供相关检查报告）

A1

Q8:以前或者现在，采用过哪些治疗方法（药物、手术、营养调理等等）？

A1

Q9:请罗列出你感觉不适的所有症状，以重到次的顺序罗列（一定要详细描述）

A1

Q10:详细如实的描述你的工作、工作环境、生活压力，是否经常有负面情绪？

A1

Q11:饮食习惯，早餐吃什么？午餐和晚餐分别吃的什么？

A1

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