健康调查问卷

请在您的答案（√）

Q1:在医院就诊您最担心的问题？

A、挂号困难

B、排队时间太长

C、看病咨询时间太短

D、收费太贵

Q2:您的疾病防治意识处于哪个阶段？

A、没有相关认识

B、只有最基础的认识

C、偶尔通过相关渠道加深了解

D、积极关注疾病的最新动态

Q3:您觉得看病咨询医生时间多久才合适？

A、5~10分钟

B、10~20分钟

C、20~30分钟

D、＞30分钟

Q4:在您发生自身小疾病时，您采取哪种方式就医？

A、忍着不看病

B、自己去药店买药

C、到私人诊所看病

D、到医院挂

Q5:您多久做一次体检？

A、半年

B、一年

C、两年

D、两年以上

Q6:您家里老人年龄段是什么范围？

A、50~60岁

B、61~70岁

C、71~80岁

D、＞81岁

Q7:如果您家里有老人，您是否需要医生上门服务？

A、很需要

B、需要

C、不太需要

D、不需要

Q8:您自身所存在的潜在疾病有？

A、胃肠道疾病

B、风湿性疾病

C、腰、肩、颈椎

D、“三高”类疾病

Q9:对于家里小孩，您最担心的疾病？

A、慢、急性肠炎

B、高烧

C、呼吸道疾病（过敏性鼻炎、哮喘）

D、感冒

Q10:您爱人身体有哪些潜在疾病？（男选）

A、盆腔炎症

B、乳腺增生包块

C、卵巢囊肿

D、子宫肌瘤

Q11:您爱人身体有哪些潜在疾病？（女选）

A、血尿

B、前列腺问题

C、生殖器潜在问题

D、泌尿系统炎症

Q12:如果您有家庭医生，您希望家庭医为您提供哪些健康服务？

A、建立私人健康电子病历

B、建立保健手册（儿童、老人

C、针对个人自身情况订制体检项目，预防疾病，维持健康

D、提供持续、综合、个体化的保健服务

E、随叫随到的医疗服务

F、帮助预约专家进行诊疗

G、心理咨询

H、术后、骨折等的康复保健等

健康调查问卷

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