健康自测问卷
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有问题？问问AI帮你修改 改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷
健康自测问卷
这是难得的机会让我们检视身体状况，因为多数疾病的发生与日常生活及习惯是息息相关的，如有以下情况存在，代表您的生活与营养摄入有调整的必要，请填妥问卷我们将与您分享营养的资讯。
Q1:基本信息
请正确填写答案
Q2:曾经试过的减肥.增重及改善健康的方法：
选项1
Q3:目前使用的保健品/护肤品
选项1
Q4:效果怎么样
没有效果
副作用
中途中断
经济因素
缺乏信心
家人反对
反弹
其他
Q5:您减肥.增重或改善健康最主要的动机是什么？（很重要，你是认真的吗?)
选项1
Q6:什么原因导致肥胖.瘦或亚健康？
产后
药物
遗传
内分泌失调
便秘
熬夜
从小胖
情绪困扰
三餐不定
暴饮暴食
喜欢甜食/油炸食物
食欲不佳
其它
Q7:目前使用的药品或保健品
无
有
Q8:如果用1~10分表示您对减肥或改善健康的决心，您的决心是
选项1
Q9:运动习惯
有
无
Q10:感兴趣的活动
散步
健美操
聚会
社会活动
唱歌
健身房
美容院
其他
Q11:家庭成员体重与健康状况
选项1
Q12:头部
眼睛疲劳
眼睛干涩
眼睛痒
眼睛充血
眼睛易流泪畏光
头皮屑
易掉发
白头发
口干舌燥
口臭
口角炎
头晕头痛
颈部僵硬
酒糟鼻
过敏性鼻炎
青春痘
黑斑
脸过油
牙龈出血
牙齿酸痛
舌头边缘齿印
脸色晦暗
口腔炎/口腔溃疡
耳鸣/耳膜炎
眼睛近视/散光
牙龈炎
其他
Q13:身体
皮肤无光泽
皮肤粗糙
湿疹
皮炎
皮肤过敏
消化不良
体力不足
易腹泻
胀气
便秘
胃炎/溃疡
胆囊炎
胆结石
胰腺炎
肝炎
胃下垂
脂肪肝
肝硬化
高血脂
胆固醇
高血糖
血压高/低
尿酸高/痛风
更年期
胸闷
贫血
痛经
经期不顺
白带多
不易受孕
痔疮
伤口不易愈合
骨质疏松
易感冒
心律不齐
心脏病
腰酸腰痛
肾问题
肾结石
颈肩痛
子宫肌瘤
小叶增生
哮喘
支气管炎
甲亢/减
前列腺炎
骨子增生
血小板低
糖尿病
尿频尿急
尿路感染
突发性晕眩
其他
Q14:四肢
手脚冰冷
容易抽搐.麻木
关节炎
静脉曲张
关节疼痛
下肢浮肿
手脚脱皮
脚气
Q15:精神
疲倦乏力
失眠
睡眠质量差
多梦
容易打瞌睡
记忆力减退
易生气. 不耐烦
郁闷
压力大
熬夜
打呼噜
神经官能症
昏昏沉沉/没精打采
Q16:早餐
无
有 时间： 内容；
Q17:上午点心
无
有 时间： 内容；
Q18:午餐
无
有 时间： 内容；
Q19:午后点心
无
有 时间： 内容；
Q20:晚餐
无
有 时间： 内容；
Q21:夜宵
无
有 时间： 内容；
Q22:饮酒
无
有
Q23:喝咖啡和茶
无
有
Q24:现用药物
无
有
Q25:时间
请正确填写答案
Q26:姓名
A1
Q27:性别
男
女
Q28:生日
年
月
日
Q29:手机号码
A1
Q30:地址
省份
城市
区/县
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