包头心愿公益协会心愿收集表（残联版）
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包头心愿公益协会心愿收集表（残联版）
请认真填写以下内容，谢谢。
Q1:姓名
A1
Q2:性别
男
女
Q3:身份证号码（特别重要，必须准确18位）
选项1
Q4:家庭住址
选项1
Q5:残疾类别
选项1
Q6:联系人
选项1
Q7:联系电话
A1
Q8:残疾情况详细说明
选项1
Q9:特别备注：（有哪些特长、特殊才能；获得过哪些奖项、奖励等）
选项1
Q10:专委姓名
A1
:分割线
Q11:衣服
衣服/130-140cm
衣服/140-150cm
衣服/150-160cm
衣服/160-170cm
衣服/170-180cm
衣服/180-190cm
Q12:鞋
鞋/34-35
鞋/36-37
鞋/38-39
鞋/40-41
鞋/41-42
鞋/42以上
Q13:乐器（此类别最多两个选项）
乐器/电子琴
乐器/吉他
乐器/架子鼓
乐器/小提琴
乐器/号
乐器/萨克斯
乐器/二胡
乐器/唢呐
乐器/手风琴
乐器/笛子/竖笛
乐器/琵琶
乐器/扬琴
乐器/葫芦丝
乐器/其他
Q14:家电（此类别最多选两项）
家电/电视
家电/洗衣机
家电/电冰箱
家电/饮水机
家电/豆浆机
家电/电热壶
家电/收音机
家电/电磁炉
家电/微波炉
家电/电饭锅
家电/电脑
家电/手机
家电/燃气灶
家电/油烟机
家电/其他
Q15:家具（此类别最多选两项）
家具/单人床
家具/床垫
家具/茶几
家具/沙发
家具/折叠方桌
家具/书柜
家具/写字台
家具/鞋柜
家具/电视柜
家具/其他
Q16:运动
运动/哑铃
运动/杠铃
运动/拉力器
运动/握力器
运动/臂力器
运动/仰卧板
运动/呼啦圈
运动/健身球
运动/瑜伽垫
运动/其他
Q17:辅助（此类别最多选两项）
辅助/轮椅
辅助/拐杖
辅助/盲杖
辅助/语音忙表
辅助/坐便椅
辅助/护理腰带
辅助/手语教学材料
辅助/其他
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