大学生心理状况自评调查 - 问卷调查调研模板

Q1:1、您的性别

0 女

1 男

Q2:2、您所在的年级是

1. 大一

2. 大二

3.大三

4. 大四

Q3:3、您居住在

1. 城市

2. 农村

Q4:4、您就读于

1. 重点院校

2. 二本A类院校

3. 二本B类院校

4. 专科院校

Q5:5、您的专业是

1. 人文社科类（文学、教育学等）

2. 经管法类（经济学、管理学、法学）

3. 理工类（理学、工学等）

4. 其它

Q6:第二部分：接下来的题目有点多、请稍安勿躁哈~ 下面描述了一些网络行为，请依据最近7天内发生在你学校或者其他地方的实际情况回答以下问题，并从1次到大于6次中选出一个最合适的次数：

Q7:1、请根据您的实际情况选择最符合的项：1--≥6表示次数

0

1

2

3

4

5

≥6

Q8:第三部分：是不是有点累了呢，再坚持一下吧~ 下面是关于自身心理状况的问题，希望您耐心填写哦o^_^o

Q9:请根据您的实际情况选择最符合的项：

1. 非常不符合

2. 有点不符合

3. 有点符合

4. 非常符合

Q10:2、继续答题

1. 非常不符合

2. 有点不符合

3. 有点符合

4. 非常符合

Q11:3、继续答题~~

1. 非常不符合

2. 有点不符合

3. 有点符合

4. 非常符合

Q12:4、还是继续答题 ^_^

1. 非常不符合

2. 有点不符合

3. 有点符合

4. 非常符合

Q13:第四部分：确实是不容易做到这里，不过，既然坚持到了这里，那就一鼓作气，做完所有的题目吧*** 下述项目是一些有关您对生命和死亡想法的问题。每个问题的答案各有不同，请您注意听清提问和备选答案，然后根据您的情况选择最适合的答案。

Q14:1、您希望活下去的程度如何？

1. 中等到强烈

2. 弱

3. 没有活着的欲望

Q15:2、您希望死去的程度如何？

1. 没有死去的欲望

2. 弱

3. 中等到强烈

Q16:3、您要活下去的理由胜过您要死去的理由吗？

1. 要活下去胜过要死去

2. 二者相当

3. 要死去胜过要活下去

Q17:4、您主动尝试自杀的愿望程度如何？

1. 没有

2. 弱

3. 中等到强烈

Q18:5、您希望外力结束自己生命，即有“被动自杀愿望”的程度如何？（如，希望一直睡下去不再醒来、意外地死去等）

1. 没有

2. 弱

3. 中等到强烈

Q19: 如果上面第4或第5项的答案为弱或中等到强烈，不论针对的是最近一周还是最消沉、最忧郁的时侯，请继续答接下来的问题；否则，结束作答。请自觉配合，谢谢。

Q20:6、您的这种自杀想法持续存在多长时间？（注：近一周无自杀想法仅供最近一周选择，否则无效）

1. 短暂、一闪即逝

2. 较长时间

3. 持续或几乎是持续的

4. 近一周没有自杀想法

Q21:7、您自杀想法出现的频度如何？（注：“近一周无自杀想法”仅供“最近一周”选择，否则无效）

1. 较少、偶尔

2. 有时

3. 经常或持续

4. 近一周无自杀想法

Q22:8、您对自杀持什么态度？

1. 排斥

2. 矛盾或无所谓

3. 接受

Q23:9、您觉得自己控制自杀想法、不把它变成行动的能力如何？

1. 能控制

2. 不知能否控制

3. 不能控制

Q24:10、如果出现自杀想法，某些顾虑（如顾及家人、死亡不可逆转等）在多大程度上能阻止您自杀？

1. 能阻止自杀

2. 能减少自杀的风险

3. 无顾虑或无影响

Q25:11、当您想自杀时，主要是为了什么？（注：“近一周无自杀想法”仅供“最近一周”选择，否则无效）

1. 控制形势，寻求关注、

2. 逃避、减轻痛苦，解决问题

3. 前两种情况均有

4. 近一周无自杀想法

Q26:12、您想过结束自己生命的方法了吗？

1. 没想过

2. 想过，但没制订出具体细节

3. 制订出具体细节或计划得很周详

Q27:13、您把自杀想法落实的条件或机会如何？（注：“近一周无自杀想法”仅供“最近一周”选择，否则无效）

1. 没有现成的方法、没有机会

2. 需要时间或精力准备自杀工具

3. 有现成的方法和机会或预计将来有方法和机会

4. 近一周无自杀想法

Q28:14、您相信自己有能力并且有勇气去自杀吗？

1. 没有勇气，太软弱，害怕、没有能力

2. 不确信自己有无能力、勇气

3. 确信自己有能力、勇气

Q29:15、您预计某一时间您确实会尝试自杀吗？

1. 不会

2. 不确定

3. 会

Q30:16、为了自杀，您的准备行动完成得怎样？

1. 没有准备

2. 部分完成（如，开始收集药片）

3. 全部完成（如，有药片、刀片、有子弹的枪）

Q31:17、您已着手写自杀遗言了吗？

1. 没有考虑

2. 仅仅考虑，开始但未写完

3. 写完

Q32:18、您是否因为预计要结束自己的生命而抓紧处理一些事情？如买保险或准备遗嘱。

1. 没有

2. 考虑过或做了一些安排

3. 有肯定的计划或安排完毕

Q33:19、您是否让人知道自己的自杀想法？（注：“近一周无自杀想法”仅供“最近一周”选择，否则无效

1. 坦率说出想法

2. 不主动说出

3. 试图欺骗、隐瞒

4. 近一周无自杀想法