月亮家园公益项目会员登记表

                  月亮家园公益项目是由山东影视频道《第一家》栏目(http://v.iqilu.com/yspd/dyj/)、泰山慈善基金会、泰山小荷公益(http://www.xiaohegongyi.com)共同主办的一个关注白化症者的公益项目,QQ群组为:月亮家园 339478046 我们会根据本登记表开展活动,请进量填写完整,红色部分为必填项目以下为月亮信息  若您是月亮家属请继续填写月亮信息后的家长信息部分您的信息仅作为会员登记提交,不会被其它人看到。                                      

Q1:姓名

A1

Q2:性别

Q3:年龄或出生年月日

选项1

Q4:民族

选项1

Q5:婚姻状况

单身
已婚

Q6:职业(少儿可不填)

选项1

Q7:电话

A1

Q8:手机号码

A1

Q9:邮箱

A1

Q10:QQ号码

选项1

Q11:微信帐号

选项1

Q12:现居地址,请务必填写街道信息

省份
城市
区/县
街道

Q13:户口所在地

省份
城市
区/县

Q14:身份证号码或编号

选项1

Q15:特长或爱好

选项1

Q16:选择照片提交

选择文件上传

:分割线

Q17:其它要说明事项或建议、留言

选项1

Q18:代少儿月亮填写的家长请继续填写下面家长信息部分:

Q19:姓名

A1

Q20:性别

Q21:年龄或出生日期

选项1

Q22:身份证号码

选项1

Q23:职业

选项1

Q24:与少儿月亮关系

选项1

Q25:电话

A1

Q26:手机号码

A1

Q27:其它要说明事项或建议、留言

选项1
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月亮家园公益项目会员登记表
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