爱联社区老年人服务需求调查问卷

尊敬的老年朋友：您好！非常感谢您能够参与此次问卷调查。我们是深圳市东西方社工服务社派驻爱联社区的社工，为更好的了解爱联社区老年人服务需求有关情况，以便今后能够为社区老人提供更加满意的助老为老服务，我们诚意邀请您参与本次问卷填写活动，请在您所选择的答案项打勾。深圳市东西方社工服务社——爱联社区服务中心 2014年11月

Q1:1、您的性别：

A、男

B、女

Q2:2、您的年龄：

A、50以下

B、50-60

C、61—70

D、71—80

E、80以上

Q3:3、您目前的婚姻状况是：

A、已婚

B、丧偶

C、离异

D、未婚

E、再婚

Q4:4、您现在的居住情况是：

A、独居

B、夫妻同住

C、和子女或成年孙辈一起住

D、和未成年孙辈一起住

E、其他

Q5:5、您有几个子女：

A、无

B、一个

C、两个

D、三个以上

Q6:6、您感觉自己现在每天的精神状态怎么样？

非常同意

同意

一般

不同意

非常不同意

Q7:7、您希望社区为老年人提供以下哪些服务【可多选】

季节性健康养生知识

高血压、糖尿病及心脑血管常见疾病的预防和控制知识

肝炎知识讲座

居家安全知识讲座

心理健康讲座

其他：（请写明）

Q8:兴趣班【可多选】

书法兴趣班

电脑兴趣班

手工兴趣班

走秀兴趣班

舞蹈兴趣班

其他：

Q9:免费体检【可多选】

量血压

测血糖

视力检查

健康咨询

呼援通急救

其他：

Q10:志愿服务

代为购物

送餐

聊天谈心

陪同外出

理发

其他：

Q11:个案服务

情绪支持

家庭关系调节

其他：

Q12:小组服务

慢性病互助小组

情绪互助小组

隔代教育小组

Q13:9、为了方便通知您参加活动，请留下您的姓名和联系方式。

选项1

爱联社区老年人服务需求调查问卷

介绍

本模板旨在提供社区老年人服务需求调研方案。帮助您了解老人健康需求、兴趣爱好、服务期望，适合社区服务机构为老人提供精准服务。

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