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我国城市社区养老服务调查问卷
尊敬的先生/女士：
您好！首先，衷心感谢各位参与此项研究。这份调查问卷旨在研究社区养老服务的现状以及城市居民对社区养老服务的了解程度。对该调查问卷的回答没有正确或错误之分，我们希望知道您个人的真实情况和感受。由此收集的数据将只被用于学术目的，且所有资料都将会严格保密，研究结果只呈现出群体状态，不涉及任何个人信息。此外，再次感谢您对本次调研活动的大力支持！
Q1：您的性别【单选题】【必答题】
男
女
Q2：您的年龄【单选题】【必答题】
55-64周岁
65-74周岁
75-84周岁
85周岁及以上
Q3：您目前居住的省市
黑龙江省
浙江省
江苏省
江西省
上海市
云南省
甘肃省
西藏自治区
其他（请注明您所在省市）
Q4：您的婚姻状况【单选题】【必答题】
未婚
已婚
离异
丧偶
Q5：您有几个子女
没有
1个
2个
3个
4个及以上
Q6：您目前居住形式
与配偶和子女同住
与子女合住
与配偶合住
个人独居
Q7：您的文化程度
没读过书
小学
初中
高中或中专
大专及以上
Q8：您离、退休前的工作是
军人
商人
工人
农民
教师
行政机关、政府办公人员
企业职员
医生
其他（请注明您所从事的职业）
Q9：您现在主要生活来源
自己劳动所得
养老保险
子女供养
社会救济
政府提供的最低生活保障金
退休工资
企业养老补贴
其他（请注明您的主要生活来源）
Q10：你目前的生活费用
500元以下
500-1500（不含1500）
1500-2500（不含2500）
2500-3500（不含3500）
3500-4500（不含4500）
4500及以上
Q11：您目前的身体健康状况
健康，身体无疾病
良好，可以自理
有慢性病或做过大型手术
需要人照顾
Q12：您对社区养老服务的了解程度
从未听说过（回答第15、16题）
只是听说过，但未接受过社区养老服务（回答第15、16题）
听说过并且接受过社区养老服务（回答第13、14题）
Q13：您所在社区提供了哪些医疗保健服务
体检
心理疏导
康复护理
健康调查跟踪
保健养生知识教育
其他（请注明您所在社区所提供的医疗保健服务）
Q14：您所在社区提供了哪些休闲娱乐设施
棋牌室
麻将室
台球室、排球室等运动场所
舞蹈、唱歌等休闲场所
其他（请注明您所在社区所提供的休闲娱乐设施）
Q15：您希望您所在社区提供哪些医疗保健服务
体检
心理疏导
康复护理
健康调查跟踪
保健养生知识教育
其他（请注明您希望社区提供的医疗保健服务）
Q16：您希望您所在社区提供哪些休闲娱乐设施
棋牌室
麻将室
台球室、排球室等运动场所
舞蹈、唱歌等休闲场所
其他（请注明您希望社区提供的休闲娱乐设施）
Q17：您所在的社区有哪些公共设施
健身器材
老年医院
老年活动中心
老年大学
养老院
其他（请注明您所在社区提供的公共设施）
Q18：您所在社区工作人员是否提供过专业服务
是（转到第19题）
否（转到第20题）
Q19：您所在的社区为老年人提供哪些养老服务项目
洗衣、做饭
打扫卫生
护理
陪送看病
聊天、谈心
读书
其他（请注明您所在社区为老年人提供的养老服务项目）
Q20：您希望您所在的社区为老年人提供哪些养老服务
洗衣、做饭
打扫卫生
护理
陪送看病
聊天、谈心
读书
其他（请填写您所希望您社区提供的养老服务）
Q21：您觉得您所在的社区还应该为老年人提供哪些服务？
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