学生在家安全状况调查表

各位同学和家长好！为了便于掌握学生的健康状况，学校特别制作了《学生在家安全状况调查表》，请家长或学生本人务必在每次规定入校的时间段用手机或电脑登录本页面并认真填写好有关信息，否则后果自负。谢谢！

Q1:年级

预初

初一

初二

Q2:班级

1班

2班

3班

4班

5班

6班

Q3:学号

选项1

Q4:姓名

选项1

Q5:是否健康及平安

是

否

Q6:疾病或受伤状况

发热

呕吐

拉肚子

轻伤能上学

较重伤不能上学

其它

Q7:疾病或受伤状况简要说明（如：发热多少度持续多少天，呕吐多少次，拉肚子多少次持续多少天，伤情，原因分析等）

选项1

学生在家安全状况调查表

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