综合筛查问卷 - 问卷调查调研模板

Q1:患者基本资料

姓名

Q2:出生年月

年

月

日

Q3:性别

男

女

Q4:康复时间

选项1

Q5:家庭住址

选项1

Q6:电话

A1

:问卷填写人基本资料

Q7:问卷填写人

选项1

Q8:单位

选项1

Q9:联系电话

A1

Q10:电子邮箱

A1

Q11:QQ号码

选项1

Q12:备注

选项1

Q13:与该患者的关系

A.家属

B.教师/康复师

C.其他

:一.障碍类型

Q14:1.听力障碍

A1 听力正常

A2 目前最佳听力状况，好耳听力水平很好（在40dBHL以下）。

A3 目前最佳听力状况，好耳听力水平比较好（在41-60dBHL之间）。

A4 目前最佳听力状况，好耳听力水平一般（在61-80dBHL之间）。

A5 目前最佳听力状况，好耳听力水平不好（在81-90dBHL之间）。

A6 目前最佳听力状况，好耳听力水平很不好（在91dBHL以上）。

Q15:2.智力障碍

B1 智力正常

B2 轻度智力障碍：韦氏量表IQ值在50-70，适应行为低于一般人的水平。

B3 中度智力障碍：韦氏量表IQ值在35-50，适应行为不完全。

B4 重度智力障碍：韦氏量表IQ值在20-35，适应行为差。

B5 极重度智力障碍：韦氏量表IQ值在20以下，适应行为极差。

Q16:3.自闭症

C1 非自闭症

C2 轻度自闭症：CARS量表30分及以下。

C3 中度自闭症：CARS量表31~36分。

C4 重度自闭症：CARS量表37分以上。

Q17:4.脑瘫

D4 非脑瘫

D1 轻度脑瘫：无辅助下能独立行走，但上下楼梯时可能需要辅助。

D2 中度脑瘫：部分活动需要看护，日常活动需要辅助器械，轮椅等。

D3 重度脑瘫：长期需要轮椅，并且需要在辅助下从一处转移到另一处。

Q18:5.视力障碍

E1 视力正常

E2 四级（低视力）：0.1≤好眼最佳视力＜0.3。

E3 三级（低视力）：0.05≤好眼最佳视力＜0.1。

E4二级（盲）：0.02≤好眼最佳视力＜0.05；或视野半径<10度。

E5 一级（盲）：好眼最佳视力＜0.02；或视野半径<5度。

Q19:6.单纯性言语障碍

F1无言语障碍。

F2 轻度言语障碍：SI量表言语清晰度在46%--65%之间。

F3中度言语障碍：SI量表言语清晰度在26%--45%之间。

F4重度言语障碍：SI量表言语清晰度在11%--25%之间。

F5极重度言语障碍：无任何言语功能或SI量表言语清晰度≤10%。

Q20:7.其他障碍

选项1

:二.综合能力评估

Q21:1.听觉能力主要指该患者能听到、听清、听懂他人说话的能力。该能力分为逐级递增的0-7级。请选择最接近患者实际情况的选项。

0 察觉不到日常环境中的声音。

1 仅能察觉到日常环境中少部分的声音。

2 仅能区分大小、快慢不同的声音。

3 能听清日常环境中的少部分词语。

4 能不看口型，听清词语，但部分相似音容易混淆。

5 能不看口型，听懂四字以上的短语。

6 能不看口型，听懂日常交谈内容。

7 能和认识的人通过电话进行交流。

:2.言语功能主要包括该患者言语嗓音及言语构音能力。其中言语嗓音主要考察患者呼吸、发声、共鸣的能力；言语构音主要考察患者语音习得的状况。请选择最接近患者实际情况的选项。

Q22:（1）言语嗓音功能，该能力分为逐级递增的0-3级。

0 说话气短，一字一顿，字数少。

1 不能控制说话音调高低或声音大小。

2 说话舌头挛缩在口腔的中后部，说话听感不舒适。

3 说话听感自然、舒适。

Q23:（2）言语构音能力，该能力分为逐级递增的0-5级。

0 仅能发出部分单元音。（如：a i u）

1口语中出现极少可听清楚的音。

2 听话者可听清少量词汇。

3 听话者可听清单个词、但无法听清句子中的词汇。

4 听者能听清句子中的词汇，但患者无法连贯的说出整个句子。

5 听者能听清其连贯的句子，在日常生活中该患者的话很容易理解。

:3.运动功能主要考察患者粗大运动和精细运动能力。其中粗大运动主要包括患者是否独立坐、站、走、跑、跳等；精细运动主要包括手的抓握、搭积木、划线临摹等。请选择最接近患者实际情况的选项。

Q24:（1）粗大运动分级，该能力分为逐级递增的0-6级。

0 不能独坐。

1 能独坐，但不能独自站立。

2 能独站，但不能独立平地行走。

3 能独立平地行走，但不能独立上下楼梯。

4 能独立上下楼梯且能勉强进行跑和跳。

5 能独立双脚跳离地面，连续三次以上，但不能独立完成单脚跳的动作。

6 能独立完成单脚跳离地面三次以上。

Q25:（2）精细运动分级，该能力分为逐级递增的0-7级。

0 无法抓握任何物品。

1 能用手掌抓握物品。

2 能用拇指和食指捏取较小的物品。

3 能搭积木8-9块。

4 能正确用笔随意画。

5 能正确用笔描摹直线。

6 能正确用笔描摹三角形，十字和部分字母。

7 能正确用笔书写一些数字和简单字。

Q26:4.语言能力主要考察患者利用口语或非口语的形式，对词语、词组、句子、句群进行理解和表达的能力。该能力分为逐级递增的0-7级。请选择最接近患者实际情况的选项。

0 不能理解和表达任何形式的有意义的词汇。

1 仅能理解少量词汇，但不能表达。

2 能理解和表达成员词汇。

3 能理解和表达常用词组。

4 能理解和表达常用的简单句，句子的平均长度在6-10字。

5 能大致讲述一个故事。

6 能完整讲述一个故事。

7 能毫无障碍的和人进行交流。

Q27:5.认知能力主要考察患者对颜色、形状、物体的量、数概念、空间概念、时间概念等的认识能力。该能力分为逐级递增的0-7级。请选择最接近患者实际情况的选项。

0 有基本的感知觉，但不能匹配相同颜色。

1 能辨认三种基本的颜色（红、黄、蓝）、分清物体的大小、认识圆形、分清上下的方位概念。

2 能在对比中指出高矮、长短、多少、轻重和胖瘦。

3 能根据10以内数字找到数字对应的物品个数。

4 能分清里外、前后、旁边与中间、左右等方位概念。

5 能理解大概的时间，但不能认识钟表的时间。

6 能认识钟表的时间。

7 能进行20以内加减运算及10以内的四则运算，能完成简单应用题。

Q28:6.情绪行为问题主要考察患者各种场合行为问题的出现与调控情况。该能力分为逐级递增的1-6级。请选择最接近患者实际情况的选项。

1 在绝大多数场合，都有异常行为出现，且完全无法控制。

2 大部分场合，有异常行为出现，且经疏导后可基本得到控制。

3 部分场合，有异常行为出现，且经疏导后得到控制。

4 少数场合，有异常行为出现，且经提醒可控制。

5 偶尔出现异常行为，可自控。

6 无情绪行为问题。

:7.社会适应能力是指个体为了满足社会环境的要求而逐渐学会基本生活自理、掌握社会规范与基本社交人际，从而有效地适应社会生活的能力。请选择最接近患者实际情况的选项。

Q29:(1) 独立进食。

0 完全不能独立完成。

1 能在他人的大量辅助下完成。

2 能在他人的少量辅助下完成。

3 能在他人的提示下完成。

4 能独立完成。

Q30:（2）独立如厕。

0 完全不能独立完成

1 能在他人的大量辅助下完成

2 能在他人的少量辅助下完成。

3 能在他人的提示下完成。

4 能独立完成。

Q31:（3）能够独立穿脱衣物。

0 完全不能独立完成

1 能在他人的大量辅助下完成

2 能在他人的少量辅助下完成。

3 能在他人的提示下完成。

4 能独立完成。

Q32:（4）能够独立洗漱。

0 完全不能独立完成

1 能在他人的大量辅助下完成

2 能在他人的少量辅助下完成。

3 能在他人的提示下完成。

4 能独立完成。

Q33:（5）能够遵守环境规范和规则，如：不破坏公共设施，能够排队。

0从不发生

1 很少发生

2 不能确定

3 经常发生

4 总是发生

Q34:（6）掌握基本的社交礼仪，能招呼熟人，使用礼貌用语。

0从不发生

1 很少发生

2 不能确定

3 经常发生

4 总是发生

Q35:（7）掌握安全常识，能够避开危险，懂得自我保护。

0从不发生

1 很少发生

2 不能确定

3经常发生

4 总是发生

Q36:（8）能够认识熟悉的生活环境，在家附近地区活动不会迷失。

0从不发生

1 很少发生

2 不能确定

3 经常发生

4 总是发生

Q37:问卷建议

选项1