养老社区调查表
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养老社区调查表
您好！为了提高老年人的生活质量和幸福指数，我们针对60岁以上的老年人进行市场调查，请将家庭信息和健康情况提供给我们。此次以问卷形式调查，我们为您的进行保密。再次，谢谢您的合作。
Q1:您的性别
男
女
Q2:您现在的年龄
50-59
60-69
70-79
80及以上
Q3:您的身体健康状况：
非常健康
健康
一般
体弱多病
生活不能自理
Q4:配偶是否健在
是
否
Q5:您的受教育程度
小学
初中
高中
大学
其他
Q6:家庭月收入
2000元以下
2000-5000元
5000-10000元
10000元以上
Q7:收入来源：
国家补贴或社会救助（低保）
退休金、养老金
子女供给
利息、房租
其他
Q8:原从事职业
工人
农民
知识分子
机关干部
个体
无业
其他
Q9:您现在还继续工作吗？
是
否，但是常参加社区服务
Q10:您现在的居住情况：
独居
和配偶居住
和儿孙居住
养老机构居住
社区养老
Q11:您期待的那种养老模式：
居家养老（子女养老）
社区居家养老（社区提供日托服务等）
养老机构
其他
Q12:您的业余爱好：
扑克、麻将
太极、晨跑
琴棋书画
炒股、炒楼
旅游、度假
其他
Q13:对您现在的生活：
很满意
感觉一般
不太满意
很不满意
其他
Q14:如果可以选择，您更愿意在哪里安享生活？
家里和儿女
家里（不和儿女）
养老院或疗养院
旅游胜地
Q15:您是否对养老机构进行过考虑：
是
否
Q16:您对周围养老机构的了解
规模大设备齐全，是老年人的理想活动场所
规模小设备缺，只能凑数
没有或很少有这样的活动场所
不清楚
Q17:您愿意参加哪些社区活动项目和社区活动：
社区老年活动室
老年健身活动
文化娱乐活动
外出游玩活动
社区老年学校
老年公益活动
老年人才市场
Q18:您生活中遇到的健康困扰：
失眠
记忆力下降
视力下降
听力下降
走路易摔倒
便秘
皮肤瘙痒
四肢、关节痛
缺乏保健常识
缺乏护理常识
孤单、焦虑
其他
Q19:您对自己现有住宅是否满意？
满意
一般
不满意
Q20:您认为首要问题是
面积小
房间布局差
楼层高
区位环境欠佳
其他
Q21:您认为未来（10年后）有可能促发您产生置换住房想法的主要因素会是哪些？
家庭居住成员结构变化
身体健康状况的变化
家庭经济状况的改变
养老观念的改变
其他
Q22:您希望自己年老时居住在：
独立的老年住区（老年人为主）
混合的住区（老中青幼均有）
市区内
交通较为方便的市郊
Q23:您希望自己的住区能给你提供哪些类型的配套服务设施？
老年活动中心
老年康复、保健中心
托老所（白天送，晚上接）
养老院
社区老年服务中心
Q24:您在居住问题上最关注的是什么?
室内布局（安全、安静、方便、日照通风、设备齐全）
住区环境（优美、宁静、活动场地、活动设、交流场所、交通便捷）
其他
Q25:您期望的户型和面积是：
50-70左右的一居
80-100左右的两居
110-150的三居
其他
Q26:您所能接受的老年公寓是：
10-20万毛坯
20-30万精装
30-50万精装
50万以上豪华公寓
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