健康调查问卷

欢迎参加本次答题

Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:生日

年

月

日

Q4:您所在的城市是

省份

城市

区/县

Q5:手机号码

A1

:分割线

Q6:是否有重大疾病或做过手术

是

否

Q7:疾病类型（请填写详细名称）

选项1

Q8:疾病年限

选项1

:分割线

Q9:使用黛森养护产品后，是否出现不良反应

是

否

Q10:其不良反应是什么

选项1

Q11:此不良反应是否用专业仪器测量

是

否

Q12:使用什么仪器，进行的什么测量

选项1

Q13:测量状态

静止

运动

Q14:出现不良反应前使用的哪款养护产品

选项1

Q15:每天养护情况

一天两次

一天一次

Q16:每次养护剂量

选项1

Q17:养护过程中是否使用蒸气蒸发

是

否

Q18:养护后的头皮状况

选项1

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