儿童糖尿病俱乐部部报名表

亲爱的糖友们，上海市儿童医院今年寒假将举办第11届糖尿病俱乐部活动。欢迎报名。时间：2015年1月25日周日下午13：00—16：00,地址：上海市静安区北京西路1400弄24号上海市儿童医院10号楼大礼堂

Q1:孩子姓名

A1

Q2:孩子性别

男

女

Q3:孩子出生年月

年

月

日

Q4:家长姓名

A1

Q5:手机号码

A1

儿童糖尿病俱乐部部报名表

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