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帕金森患者调查问卷
欢迎参加本次答题
Q1:姓名
    ____________
Q2:性别
Q3:女性患者药效是否受到月经影响?
月经前受到影响
月经中受到影响
Q4:女性患者药效如果在月经前受到影响,是在月经前——天?
    ____________
Q5:年龄
    ____________
Q6:联系电话
    ____________
Q7:qq号码
    ____________
Q8:微信号
    ____________
Q9:教育程度
文盲
小学
初中
高中
大专及以上
Q10:家族史
Q11:毒物接触史
Q12:冠心病史
Q13:高血压
Q14:脑卒中病
Q15:糖尿病史
Q16:起病年龄
    ____________
Q17:病程——年?
    ____________
Q18:选择Hoehn-yahr分期
0级:无任何症状和体征
1级:一侧肢体受累症状
1.5级:一侧肢体受累症状,伴有躯体肌肉受累症状
2级:双侧肢体受累症状,无平衡障碍
2.5级:双侧肢体轻度受累,伴有轻度平衡障碍(姿势稳定性试验,后拉双肩后可自行恢复)
3级:双侧肢体中度受累,伴有明显的姿势不稳,患者的许多功能受限制,但生活能自理,转弯变慢
4级:双侧肢体严重受累,勉强能独立行走或站立
5级:卧床或生活在轮椅上(帕金森病晚期)
Q19:运动症状有哪些?
僵直
震颤
身体不稳
Q20:运动症状以——为主?
    ____________
Q21:非运动症状有哪些?
便秘
嗅觉减退
失眠
夜间恶梦、大喊大叫
幻觉
出汗多
焦虑
抑郁
记忆力减退
Q22:起病初期,首次选择的药物是什么?
左旋多巴(美多巴或者息宁)
安坦
泰舒达
森福罗
司来吉兰
雷沙吉兰
金刚烷胺
达灵复
Q23:以下为:患者健康日记(服药情况/每天几次/每次的量)
Q24:美多巴每天——次,每次——量?
选项1    ____________
选项2    ____________
Q25:息宁每天——次,每次——量?
选项1    ____________
选项2    ____________
Q26:泰舒达每天——次,每次——量?
选项1    ____________
选项2    ____________
Q27:森福罗(0.25mg/粒)每天——次,每次——量?
选项1    ____________
选项2    ____________
Q28:森福罗(1mg/粒)每天——次,每次——量?
选项1    ____________
选项2    ____________
Q29:金刚烷胺每天——次,每次——量?
选项1    ____________
选项2    ____________
Q30:珂丹每天——次,每次——量?
选项1    ____________
选项2    ____________
Q31:司来吉兰每天——次,每次——量?
选项1    ____________
选项2    ____________
Q32:雷沙吉兰每天——次,每次——量?
选项1    ____________
选项2    ____________
Q33:安坦每天——次,每次——量?
选项1    ____________
选项2    ____________
Q34:达灵复(斯达力沃)(——mg/粒),每天——次,每次——量?
选项1    ____________
选项2    ____________
选项3    ____________
Q35:关于手术
Q36:是否做过DBS(脑起搏器)手术?
Q37:关于康复
Q38:康复的锻炼方式有哪些?
太极
散步
广场舞
踢毽子
抖空竹
其他
Q39:其他在进行的康复锻炼方式有哪些?
    ____________
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