震宇美容连锁机构—顾客情况登记表
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震宇美容连锁机构—顾客情况登记表
欢迎参加本次答题
Q1:姓名
A1
Q2:年龄
A1
Q3:性别
男
女
Q4:职业
A1
Q5:手机号码
A1
Q6:您所在的城市是
省份
城市
区/县
:健康状况：有下列情况者不适于祛斑（顾客自行确认）1、处于妊娠期；2、有高血压病史；3、有心脏病史；4、精神分裂症；5、甲状腺功能亢进或低下；6、患有严重的肝功能、肾功能疾病；7、疤痕体质肌肤；8、糖尿病。
:顾客自身条件（必须如实填写）
Q7:婚姻情况
已婚
未婚
Q8:正常生产
一胎
两胎
多胎
Q9:夫妻关系
好
一般
不好
Q10:经济情况
好
一般
Q11:对药物是否敏感
是
否
Q12:平时是否有服用保健品
有
无
Q13:体重（千克）
选项1
Q14:身高（米）
选项1
Q15:皮肤类型
中性
干性
油性
混合性
敏感性
激素脸
Q16:皮肤颜色
红润
灰暗
古铜色
黑褐色
橙黄色
苍白色
Q17:皮肤修复情况
正常
难修复
易修复
Q18:精力情况
上三楼不喘气
上五楼不喘气
上七楼不喘气
Q19:头皮屑情况
少
多
正常
Q20:面部温度
正常
发烫
湿冷
Q21:脸部形状
长脸
圆脸
方脸
Q22:睫毛情况
有
无
Q23:眼睑颜色
红润
苍白
发红
Q24:眼眶是否发黑
是
否
Q25:眼眶是否有斑
是
否
云状
点状
Q26:鼻翼是否有皮屑
有
无
Q27:颧骨形状
高
不高
Q28:颧骨是否有斑
无
多颗
Q29:是否有痤疮
有
无
Q30:嘴唇颜色
红润
苍白
乌黑
紫红
Q31:嘴唇是否有斑点
有
无
很多
Q32:口舌生疮情况
正常
经常
严重
Q33:说话声音
洪亮
微弱
速度快
速度慢
Q34:是否有口臭
有
无
Q35:脾气情况
良好
一般
烦闷
暴躁
Q36:是否有肾病
有
无
Q37:是否有肝病
有
无
Q38:脂肪肝情况
正常
轻度
中度
重度
Q39:医院血脂检查结果
正常
超高
Q40:是否是疤痕体质
是
否
Q41:斑的形状
部位
形状
颜色
Q42:斑的种类
点状
片状
混合状
Q43:红血丝情况
严重
中等
轻微
Q44:腹部形状
鼓状
舟状
平润
Q45:腰部形状
圆鼓
匀称
纤细
Q46:大便情况
干结
正常
稀软
坚硬
有形
无形
Q47:是否有痔疮
有
无
Q48:每天大便次数
选项1
Q49:小便颜色
黄
红
清亮
白浊
发热
便池有泡
Q50:是否有夜间起床排尿
有
无
Q51:睡眠质量
好
一般
很差
Q52:睡眠情况
睡后易醒
难睡易醒
颠覆难睡
心烦意燥
Q53:入睡时间（点）
选项1
Q54:手心情况
发热
发汗
虚汗
发冷
Q55:月经量情况
多
少
正常
Q56:月经时间（天）
选项1
Q57:经期乳房胀痛
有
无
Q58:痛经状况
有
无
Q59:经血颜色
黑色
红色
暗红色
Q60:是否有血块
有
无
Q61:心跳次数（分钟）
选项1
Q62:是否有以下妇科疾病
妇科炎症
子宫肌瘤
卵巢囊肿
乳腺增生
无
Q63:程度
轻
重
Q64:化妆品使用情况
使用年数
使用品牌
使用状况
Q65:自述身体情况
选项1
Q66:美容师检查情况
选项1
Q67:处理结果
使用方法
使用产品
使用时间
使用过程
Q68:现今皮肤情况
选项1
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