苏州七彩阳光自主检测申请表

   欢迎您参加苏州七彩阳光免费(HIV+梅毒)自主检测,只要你完成以下信息的填写,我们将会在两天内与你取得联系确认,并将检测健康包发送到你的手中,你可以轻松在家自己检测。我们对你的所有资料会严格保密,同时也希望你检测后回馈检测图片给我们。回馈照片的,我们后续将定期三个月免费给你寄送一套检测包!在检测过程中若有任何疑问你可以随时与我们指定的志愿者联系,以取得帮助或心理支持。QQ:26843713   微信:386781389   手机:18662552419苏州七彩阳光祝你健康快乐每一天! 特别声明:1.检测包免费,顺丰快递费到付,由你本人承担;2.本活动目前限苏州地区从没参加过检测的小伙伴申请

Q1:收件人姓名

A1

Q2:邮寄地址

省份
城市
区/县
街道

Q3:手机号码

A1

Q4:你的年龄

选项1

Q5:籍贯哪个省?

选项1

Q6:是否结婚?

已婚
未婚

Q7:最后一次高危性行为大约何时?

选项1

Q8:检测后愿意提供检测试剂照片给七彩阳光吗?

愿意
不愿意

Q9:后续还需要我们的定期服务吗?

不愿意
愿意

Q10:你的QQ号

选项1
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