定制方案基本信息表（简）

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Q1:基本信息

您的姓名

您的性别

Q2:您的出生日期

年

月

日

Q3:您是否吸烟

是

否

Q4:您丈夫或妻子的姓名

选项1

Q5:您丈夫或妻子的出生日期

年

月

日

Q6:您丈夫或妻子是否吸烟

是

否

Q7:有无子女

有

无

Q8:您子女及其年龄状况

子女一姓名

子女一性别

Q9:出生日期

年

月

日

Q10:子女二姓名（无可跳过）

选项1

Q11:子女二性别

选项1

Q12:出生日期

年

月

日

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