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个人健康咨询基础信息问卷

填写说明

1、 您的健康及其相关信息收集真实性和准确性,将直接影响制订方案时健康状态评估、判断和调理思路的考量和确定,所以尽可能客观、完整、准确的填写,是对自己健康的负责任。

2、 所有健康信息,以近三个月的平均水平或出现频率填写。

3、 可能的亚健康症状:可以多选,在所属方格内打勾;没有打勾的空格将默认为无此亚健康症状。

4、 重大病家族史:指一级亲属(父母、同胞、子女)曾确诊的重大疾病,包括:代谢类疾病(如:超重、高血糖、痛风)心血管病(如:冠心病、中风)消化系统疾病(如:肝硬化)呼吸系统疾病(如:哮喘、慢性阻塞性肺病)泌尿系统疾病(如:肾功能衰竭)内分泌(如:皮质醇增多症)变态免疫疾病(如:狼疮性疾病、类风湿)恶性肿瘤(各系统、器官癌症)


Q1:姓名
    ____________
Q2:联系电话
    ____________
Q3:电子邮箱/微信号
    ____________
Q4:性别
Q5:生日
Q6:身高:(cm)
    ____________
Q7:体重:(kg)
    ____________
Q8:BMI(身体质量指数)
    ____________
Q9:可能的亚健康症状(多选)
浑身无力、容易疲倦
头脑不清爽、思想涣散
颈痛、面部疼痛及颈肩僵硬
眼睛疲劳,視力下降
鼻塞眩晕,眼皮浮肿
起立時眼前发黑
咽喉异物感
口臭,异味
胃闷不适,胃痛
大便干硬,便秘
易过敏(花粉或食物)
睡眠不良(难入睡、浅睡眠)
选项1
耳鸣、耳塞
早晨起床有不快感
手足发凉,手掌发粘
心悸气短
手足麻木感
容易晕车
皮肤变化(颜色、质地、光泽)
坐立不安,心烦意乱
情绪波动性大
夜间梦多,易惊醒
Q10:是否有重大家族病史:(如高血压、高胆固醇、糖尿病等)选填
    ____________
Q11:是否有个人重要医疗史:(如高血压、高胆固醇、糖尿病等)选填
    ____________
Q12:临床主要用药名和剂量:(选填)
    ____________
Q13:其他临床主要治疗措施:(选填)
    ____________
Q14:临床检查异常报告结论:(选填)
    ____________
Q15:饮水情况:_____(ml/天)
    ____________
Q16:胃口
一般
Q17:肉菜比重
肉菜
肉=菜
肉菜
Q18:消化不良
Q19:肠胃情况:排便:____(次/天)
    ____________
Q20:肠胃情况:排尿:____(次/天)
    ____________
Q21:大便
稀烂
细小
气味重
色异常
Q22:排尿困难
尿痛
尿急
Q23:小便:起夜__(次/晚)
    ____________
Q24:睡眠情况:___(小时/天)
    ____________
Q25:睡眠质量
一般
Q26:睡眠时段
    ____________
Q27:月经(选填)
规律
不规律
Q28:月经量(选填)
Q29:痛经或经前期不适(可选填)
不严重
Q30:特殊生理期
怀孕
哺乳
更年期
绝经期
妇科手术全切除
Q31:特殊异常报告(可选填)
    ____________
Q32:问卷填写
本人
亲属
朋友
专业人员
Q33:填写日期:
    ____________
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