北京广济中医医院胃食管反流病评估

症状统计（请您回忆过去4周中的情况，并在下面表格中相对应的数字选项上画”√“）

Q1:☆ 烧心

从未有过

1周<1天

1周1天

1周2-3天

1周4-5天

几乎每天有

Q2:☆ 反酸（反流）

从未有过

1周<1天

1周1天

1周2-3天

1周4-5天

几乎每天有

Q3:☆上腹闷胀不适感

从未有过

1周<1天

1周1天

1周2-3天

1周4-5天

几乎每天有

Q4:☆ 口中酸/苦

从未有过

1周<1天

1周1天

1周2-3天

1周4-5天

几乎每天有

Q5:胸痛/背痛

从未有过

1周<1天

1周1天

1周2-3天

1周4-5天

几乎每天有

Q6:饭后反食

从未有过

1周<1天

1周1天

1周2-3天

1周4-5天

几乎每天有

Q7:吞咽困难

从未有过

1周<1天

1周1天

1周2-3天

1周4-5天

几乎每天有

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