上门验光预约单

为保证我们能够提供优质的服务，请认真填写以下内容，谢谢。

Q1:验光人数（3人及以上集体预约，可优惠5元）

选项1

Q2:姓名

选项1

Q3:性别

男

女

Q4:联系电话（请准确填写，以便验光师能够提前联系您）

选项1

Q5:年龄

选项1

Q6:佩戴眼镜时长（年）

选项1

Q7:验光预约地址（请预约在低楼层、有桌子摆放验光设备的地方，如教室、宿舍，且验光师能够去的地方）

选项1

Q8:预约日期（格式如：2015-1-1，请提前一天以上预约）

选项1

Q9:预约时间（格式如：13:00-13:30，验光师会提前与您联系确认具体时间）

选项1

Q10:上传费用支付信息

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