妇科炎症生活质量及影响因素调查
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妇科炎症生活质量及影响因素调查
您好！我是来自天津医科大学的学生，正在进行一项关于妇科炎症生活质量及其影响因素的调查，十分感谢您能抽出宝贵的时间来回答本问卷的问题，我们会严格遵循相关法律法规，合法慎重应用本问卷，关于本问卷涉及到您的个人信息我们会严格保密，再次感谢您的配合！谢谢！迎参加本次答题
Q1:您的性别
男
女
Q2:您的年龄
18~29
29~38
39~49
Q3:您的民族
选项1
Q4:您的职业
选项1
Q5:您的宗教信仰
选项1
选项2
选项3
佛教
伊斯兰教
基督教
无宗教信仰
其他
Q6:您生活的环境
省会、直辖市
地区级城市
县城、城镇
农村
Q7:您的文化程度
小学及以下
初中
高中、中专、职业高中
大专、大学及以上
Q8:您的家庭收入
2000以下
2000-5000
5000-7000
7000-10000
10000以上
Q9:您是否有以下嗜好
烟
酒
咖啡
茶
无
Q10:目前使用避孕方法
药物避孕
宫内节育器避孕
避孕套
体外射精
安全期避孕
结扎
Q11:您的孕产史
选项1
Q12:您配偶的健康状况
非常健康
比较健康
一般
轻微疾病
较重疾病
Q13:有无医疗保险或商业保险
有
无
Q14:您觉得您的生活状态怎么样
没有压力
有点压力，可以应对
压力较大
压了很大，无法应对
Q15:您是否存在以下症状
外阴瘙痒
白带异常
痛经
尿频
尿急
尿痛
腹痛
腰酸痛
房事痛
无以上症状
Q16:总的来讲，您的健康状况是
非常好
很好
好
一般
差
Q17:跟1年前比您觉得自己的健康状况是
比一年前好多了
比一年前好一些
跟一年前差不多
比一年前差一些
比一年前差多了
Q18:以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？
限制很大
有些限制
毫无限制
Q19:在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
是
不是
Q20:在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？
是
不是
Q21:在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？
完全没有影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
Q22:在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？
完全没有疼痛
有一点疼痛
中等疼痛
严重疼痛
很严重疼痛
Q23:在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？
完全没有影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
Q24:以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
Q25:请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况
绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
部分错误
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