小学生亲子沟通调查问卷 - 问卷调查调研模板

Q1:1、你的性别

A.男

B.女

Q2:你的年级

A.四年级

B.五年级

C.六年级

Q3:2、你的户籍所在地是

A.城市

B.农村

C.外地

Q4:3、你们家有几个孩子？

A.1

B.2

C.3

C.4

Q5:4、与你长期生活在一起的是

A.爸爸妈妈

B.爸爸

C.妈妈

D.爷爷奶奶

E.外公外婆

F.其他

Q6:5、你中午一般在什么地方用午餐

A.家里

B.小饭桌

C.学校

Q7:6、在家中你最想与【】进行沟通

A.爸爸

B.妈妈

C.爷爷或外公

D.奶奶或外婆

E.其他

Q8:7、你爸爸的文化程度【】

A.初中及以下

B.高中、中专

C.大专以上

Q9:8、你妈妈的文化程度【】

A.初中及以下

B.高中、中专

C.大专以上

Q10:9、你爸爸是做什么工作的

A.农民

B.工人

C.机关工作人员

D.事业工作人员

E.打工人员

F.没有工作

G.个体户

Q11:10、你妈妈是做什么工作的

A.农民

B.工人

C.机关工作人员

D.事业工作人员

E.打工人员

F.没有工作

G.个体户

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Q12:1、—周里你与爸爸沟通的频率

A.每天都沟通

B.每周四到五次

C.每周一到两次

D.从不沟通

Q13:2、你和爸爸通常在什么时间进行沟通【】

A.周末

B.晚上

C.假期

D.任何时间

E.其他

Q14:3、你与爸爸的沟通地点通常在哪里【】

A.家里

B.学校

C.户外

D.路上

E.其他

Q15:4、你与爸爸的沟通内容通常是【】

A.品德习惯

B.身体状况

C.交友

D.谈学习

E.兴趣爱好

F.其他

Q16:5、你与爸爸沟通时,大多数情况下谁会比较主动【】

A.我

B.爸爸

Q17:6、与爸爸沟通时，爸爸的态度

A、不予理睬

B、漫不经心地听

C、很认真地倾听

D、看爸爸当时的心情

Q18:7、你和爸爸沟通后的感觉【】

A、心情愉快、自由表达

B、比较厌烦、不停说教

C、比较拘谨、隐藏内心想法

D、无法沟通

E、其他

Q19:8、你认为你在和爸爸沟通时爸爸的表现如何

A、很好

B、良好

C、一般

D、较差

Q20:9、你认为爸爸在沟通时表现比较好的原因是【】

A、能感受到爸爸的爱

B、爸爸能认真地倾听

C、爸爸能提出建议

D、爸爸能理解自己

E、爸爸聊感兴趣的话题

F、其他

Q21:10、你认为爸爸在沟通时表现比较差的原因是【】

A、沟通时爸爸态度不好

B、沟通内容不感兴趣

C、爸爸爱发脾气

D、爸爸不可靠

E、其他

:分割线

Q22:1、—周里你与妈妈沟通的频率

每天都沟通

每周四到五次

每周一到两次

从不沟通

Q23:2、你和妈妈通常在什么时间进行沟通【】

周末

晚上

假期

任何时间

其他

Q24:3、你与妈妈的沟通地点通常在哪

A、家里

B、学校

C、户外

D、路上

E、其他

Q25:4、你与妈妈的沟通内容通常是【】

A、品德习惯

B、身体状况

C、交友

D、谈学习

E、兴趣爱好

F、其他

Q26:5、你与妈妈沟通时,大多数情况下谁会比较主动【】

A、我主动

B、妈妈主动

Q27:6、与妈妈沟通时，妈妈的态度【】

A、不予理睬

B、漫不经心地听

C、很认真地倾听

D、看妈妈当时的心情

Q28:7、你和妈妈沟通后的感觉【】

A、心情愉快、自由表达

B、比较厌烦、不停说教

C、比较拘谨、隐藏内心想法

D、无法沟通

E、其他

Q29:8、你认为你在和妈妈沟通时妈妈的表现如何【】

A、很好

B、良好

C、一般

D、较差

Q30:9、你认为妈妈在沟通时表现比较好的原因是

A、能感受到妈妈的爱

B、妈妈能认真地倾听

C、妈妈能提出建议

D、妈妈能理解自己

E、妈妈聊感兴趣的话题

F、其他

Q31:10、你认为妈妈在沟通时表现比较差的原因是

A、沟通时妈妈态度不好

B、沟通内容不感兴趣

C、妈妈爱发脾气

D、妈妈不可靠

E、其他