失智老人志愿者报名登记表

大家好，我们是来自复旦大学社政学院团学联青志实践中心的同学，目前在做一个关于失智老人志愿者信息的收集工作，抱歉打扰您花几分钟填写这份问卷，在此我们对您表示由衷的感激！

Q1:您的姓名：

选项1

Q2:您的籍贯（如：重庆）

选项1

Q3:您的出生年份和目前年龄（如1996,18）

选项1

Q4:您的性别：

男

女

Q5:您是否能听懂上海话?

是

否

Q6:您的特长与爱好：

选项1

Q7:您目前所在年级（如：大二、大三）

选项1

Q8:您所在的单位（如：复旦大学社政学院）

选项1

Q9:您的联系方式：

手机

邮箱

Q10:您从何时开始参与志愿者活动？（如：1994）

选项1

Q11:您目前是否在继续志愿者活动？

是

否

Q12:到目前为止，您的志愿者服务活动有几次？分别是什么活动？

选项1

Q13:您方便服务的区域（如：五角场、人民广场、陆家嘴）

选项1

Q14:您愿意成为_____的志愿者

a.失智家庭上门关爱

b.社区失智预防、筛查

c.机构文字、影像编辑

d.没有特殊偏好

失智老人志愿者报名登记表

关于

1年前

更新

频次

题目数