中药制剂说明书使用的影响因素及信任度的调查问卷 - 问卷调查调研模板

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

20及以下

21~30

31~40

41及以上

Q3:文化程度

初中及以下

高中/中专

大专及本科

研究生及以上

Q4:就业状况

在业

离、退休

无业或失业

Q5:您的户籍

农村

城市

Q6:您的家庭月收入

2000元以下

2000-4000元

4000-6000元

6000元以上

Q7:您患病时一般在哪里就诊？（如有多家机构，填最经常去的机构）

私人诊所

卫生室/站

乡镇街道卫生院/社区卫生服务中心

县/市/区级医院

地/市级医院

省/市级医院

Q8:您主要通过什么途径接触到中药制剂？

电视报道

医生

网络

广播

他人介绍

报纸

其他

Q9:您在最近的一年里使用了几次中药制剂？

1次

2次

3次

4次及以上

Q10:您在购买和使用中药制剂时会看说明书吗？

是（如选此项，请回答11和12题）

否（如选此项，请回答13题）

Q11:您一般看说明书的哪些内容？（多选）

药品名称

成分

功能主治

用法用量

注意事项

贮藏条件

有效期

不良反应

药物相互作用

禁忌

Q12:您在购买和使用中药制剂时，看说明书的频率是：

每次都看

偶尔或必要时看

从来不看

Q13:您在购买时不看说明书的原因是：(多选)

医生已经说明了怎么使用，不需要看了

自己对自己的病有些了解，没必要看

说明书都是一些虚的东西

看不懂

其他

Q14:您认为中药制剂说明书哪些项目比较重要？（多选）

药品名称

成分

功能主治

规格

用法用量

不良反应

禁忌

注意事项

孕妇及哺乳期妇女用药

儿童用药

老年用药

药物相互作用

贮藏条件

有效期

批准文号

生产企业

Q15:您认为目前的中药制剂说明书最突出的问题有哪些？（多选）

药品名称项个别品种命名不符合相关要求

成分项内容不完整

个别品种不同生产企业性状项内容不统一

功能主治项还存在问题

规格项书写混乱

用法用量项还有待于进一步完善

不良反应项信息常常滞后于临床

禁忌和注意事项内容还有待于逐步填充

其他用药信息不全

有效期项的困扰

贮藏项标准不定

生产企业项不规范

Q16:您认为影响你使用说明书的因素有哪些？（请根据您的情况在相应的空白处打√）

非常影响

影响

一般

不太影响

不影响

Q17:请根据您的情况在您认同的选项下的空白处内打√：(其中，完全不同意=1，不太同意=2，一般同意=3，比较同意=4，非常同意=5)

1

2

3

4

5