蓝精灵“公益早教全城免费”报名表

请认真填写以下内容，谢谢。

Q1:宝宝姓名（请填写中文名字或者乳名）

A1

Q2:出生日期（如果是2013年10月5日出生的，则格式为“20131005”）

日期

Q3:您的宝贝是？

小王子

小公主

Q4:您有几个孩子？

1个

2个

3个（含）以上

Q5:您认为婴幼儿早期教育的重点是什么？（最多可选3题）

语言智能

音乐智能

数学逻辑智能

空间智能

肢体运动智能

内省智能

人际关系智能

自然观察者智能

Q6:请问您每月为孩子在教育上的经费预算是多少？

<500RMB

500-1000RMB

1000-1500RMB

1500RMB以上

Q7:请问谁将与你的小孩一同参加课程？

宝宝爸爸

宝宝妈妈

祖父母

保姆阿姨

其他人

Q8:是否有朋友在蓝精灵上课？

是

否

Q9:是否参加过我们的活动？

有

没有

Q10:知晓我们的渠道（可多选）

本地论坛

微信

QQ群

朋友介绍

其他

Q11:单您距离蓝精灵哪家中心近？选题

绍兴旗舰店（解放北路261号-华联医药2楼）

绍兴中兴店（天宇大厦A幢5号-妇保院对面孝义弄前进30米右转）

柯桥万达店（金街10幢169号，北一入口处）

Q12:如果注册成为蓝精灵会员，您一周可以安排几节课程？

一周1节

一周2节

一周3节

更多，随时可以安排

Q13:您的联系方式

A1

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