中国国家卒中登记研究3（CNSR3）招募登记表

Q1:1. 医院名称

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Q2:2. 医院级别

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Q3:3. 贵院是否为某医科院校附属医院

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Q4:4. 若“是”，请填写学校名称

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Q5:5. 贵院是否有独立的神经科病房

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Q6:6. 神经科病房床位数与神经科医生数

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Q7:7. 每月能收入院的发病7天内的缺血性卒中患者的数量

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Q8:8. 每月能收入院的发病7天内的轻型缺血性卒中（NIHSS≤3分）患者的数量

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Q9:9.每月能收入院的发病7天内TIA患者的数量

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Q10:10. 预计平均1个月入组受试者多少例？（受试者是指：发病7天以内的缺血性卒中或TIA；同意住院参与研究的患者）

:二、医院基本医疗设备调查：

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Q11:11. CT是否24小时开放

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Q12:12. 有无核磁共振

Q13:12.1 核磁共振的场强

Q14:12.2 能完成下列哪些序列（多项选择）？

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Q15:13. 能否提供原始DICOM格式的核磁检查资料，并刻盘寄回：

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Q16:14. 以下颈部血管检查可完成哪些项？（多项选择）

:14.1 如可行颈部血管超声检查，请返回一份颈部血管超声检查报告(文档/扫描/拍照，在提交登记表单后通过邮件上传相关附件，详见末尾备注)。

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Q17:15. 以下颅内血管检查可完成哪些项？（多项选择）

:15.1 如可行经颅多普勒超声检查，请返回一份经颅多普勒超声检查报告(文档/扫描/拍照，在提交登记表单后通过邮件上传相关附件，详见末尾备注)。

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Q18:16. 有无24小时心电Holter

Q19:16.1贵医院有几台24小时心电Holter机器？

Q20:16.2 24小时心电Holter机器的厂家及型号

Q21:16.3 患者入院至完成24小时心电Holter需要的时间？

Q22:16.4 能否收集24小时心电Holter原始数据文件，并通过邮件或其他任何形式传回。

:16.5如能：请返回一份心电Holter报告(文档/扫描/拍照，在提交登记表单后通过邮件上传相关附件，详见末尾备注)

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Q23:17. 有无经胸超声心动图

Q24:17.1 贵医院有几台经胸超声心动图机器、机器型号、以及患者入院至完成经胸超声心动图需要的时间？

:17.2 如有经胸超声心动图：请返回一份经胸超声心动图报告(文档/扫描/拍照，在提交登记表单后通过邮件上传相关附件，详见末尾备注)。

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Q25:18. 贵中心（检验科）具有下列哪些设备（多选）

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Q26:19. 能否专人（需要检验科配合）负责血样的离心、分装和冻存（必须抽血后3小时内开始操作）

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Q27:20. 您是否有意向参加本项研究

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Q28:21. 如果参加，能否保证有临床医生（不能是研究生等）担任研究协调员对该研究进行总体协调负责？

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Q29:22. 如果参加，您科室临床医生是否比较繁忙，是否需要天坛医院配置一名专职研究助理？以协助临床医生填写研究病例（CRF）和收集各类数据（包括核磁，超时报告等）。

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Q30:总负责人个人信息

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Q31:研究协调员个人信息

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Q32:填表人签名

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:备注：1. 请将要求提交的检查报告（先扫描或照片）一同于2015年5月20日前发送至邮箱：cnsr2014@163.com 。发送邮件时请注明医院名称及填表人姓名。2. 检查报告包括：一份颈部血管超声检查报告；一份经颅多普勒超声检查报告；一份心电Holter报告；一份胸超声心动图报告。扫描或照片后发邮件。附件（点击查看）：CNSR3 评分汇总表格核实情况.xls附件2 研究方案概要.doc