补充表-中小学生基本情况调查

Q1:问卷编码

Q2:生日

Q3:姓名

Q4:检查时间

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Q5:你的民族？

Q6:一、基本信息

Q7:1.你的性别

Q8:2.你有几岁了

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Q9:3.你有几个亲兄弟姐妹？如果没有，请填“0”

Q10:4.如果有亲兄弟姐妹，有几个戴眼镜？如果没有，请填“0”

Q11:5.你爸爸戴眼镜吗？（太阳镜除外）

Q12:6.你爸爸的文化程度？

Q13:7.上个学期，你爸爸大部分时间在家住吗？

Q14:8.你妈妈戴眼镜吗？（太阳镜除外）

Q15:9.你妈妈的文化程度？

Q16:10.上个学期，你妈妈大部分时间在家住吗？

Q17:11.你家的电话号码是多少？

Q18:二、视力现状

Q19:12.你每天放学后看书、写作业的时间？

Q20:13.老师平时上课出的测试题，有多大比例是写在黑板上的？

Q21:14.你平时在座位上能不能看得清楚黑板上的字？

Q22:15.你觉得你近视吗？

Q23:16.你觉得戴眼镜难看吗？

Q24:17.你们班有同学因为戴眼镜被别的同学笑话欺负吗？

Q25:18.你的好朋友当中，有人有眼镜吗？

Q26:19.你现在有眼镜吗？

Q27:20.你平时戴眼镜吗？

Q28:21.如果你不是经常戴眼镜，你自己主要是怎么考虑的？（只能选一个答案）

Q29:22.你的家长对你戴眼镜是什么态度？

Q30:23.你的眼镜是在哪里配的？

Q31:24.你配眼镜花了多少钱？

Q32:三、眼镜使用问题（对于以下说法，同意写“1”；不同意写“2”；不知道写“3”）

Q33:25.眼保健操能矫正近视

Q34:26.戴眼镜能矫正近视

Q35:27.对于成绩比较差，同时又近视的学生，戴眼镜会提高学习成绩

Q36:28.对于看不清楚黑板的学生，戴眼镜会让他们看得更清楚

Q37:29.戴眼镜会导致视力越来越差

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Q38:四、家庭资产拥有情况

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Q39:五、用眼调查（不包括上课时间）

Q40:1. 是否使用电脑

Q41:2. 每天使用电脑或玩游戏时间

Q42:3. 每天看电视时间

Q43:4．每天户外活动（包括上体育课）

Q44:以下部分由检查者填写

Q45:体格检查

Q46:体格检查

Q47:眼位

Q48:眼球运动

Q49:主视眼

Q50:眼部异常情况

Q51:电脑验光

Q52:配镜处方

Q53:体格检查

Q54:处理建议

Q55:初步诊断：（视力低于20/25，诊断）