纤维瘤院外指导问卷调查

      非常感谢您能抽出宝贵时间参与本次调查,为了帮助纤维瘤患者更加了解自己的病情,正确的选择治疗方法和医院,肿瘤公益问诊平台特开设本次调查问卷活动,我们将安排肿瘤专家,为您免费回电指导病情!本次调查采用保密方式进行,我们保证您所提供的任何信息都将受到严格保密,论文中也不会涉及任何个人资料,请放心填写。

Q1:1、性别

Q2:2、年龄

5-10
11-30
31-50
51-69
其它

Q3:3、纤维瘤生长的数量

单个
多个

Q4:4、纤维瘤大小

大于等于 3cm
小于 3cm
其它(纤维瘤是多个可选)

Q5:5、纤维瘤增长情况

长大,不长多
长大,且长多
不长大,长多
其它

Q6:6、是否做过手术

Q7:7、手术后情况

不复发
原位复发
原位复发且增多
其它部位复发且增多
没有做过手术

Q8:8、遗传情况

没有
不清楚

Q9:9、纤维瘤生长部位

四肢
腰部以上(不包括乳腺)
腰部以下(不包括妇科)
乳腺

Q10:10、您喜欢的交流方式

手机
QQ
微信
其它

Q11:11、联系方式

手机:
QQ:
微信:
其它:

Q12:12、写出您想咨询的问题或者是您关心的问题?

选项1
问卷网
纤维瘤院外指导问卷调查
关于
1年前
更新
1
频次
12
题目数
分享