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火星入住登记表

请认真填写以下内容,谢谢。
:注意:2015地球告急,需要移居到火星的星人注意,务必准确迅速填写地址,否则太空飞船接不到你们,所以您们只能够……
Q1:请选择时间
时    ____________
分    ____________
Q2:姓名
    ____________
Q3:性别
Q4:您所在的城市是
省份
城市
区/县
Q5:手机号码
    ____________
Q6:邮箱
    ____________
Q7:地址
省份
城市
区/县
街道
Q8:婚姻状况
单身
已婚
Q9:工作单位性质
行政/事业单位
合资(包括外商独资)
国营(包括集体)
私营
境内上市股份公司
其他
Q10:个人月收入
2000元及以下
2001-3000元
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12001-20000元
20000元以上
Q11:工作年限
1年及以下
2-3年
4-5年
6-9年
10年及以上
Q12:您晕船吗?
不晕
Q13:您恐高吗
恐高
不恐高
:描述说明
项目设置
  • logo设置
  • 整体按钮颜色设置
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